张锡纯治久痢转肢肠溃疡案（杨清晰）

一开场，这病人就让人捏把汗

💬 罗大伦解说：今天讲的这个病例，是张锡纯治疗久痢转成肠溃疡的故事。这个病在今天特别常见——很多溃疡性结肠炎的患者，就是拉肚子、便血、肚子疼，反反复复治不好。张锡纯在一百多年前就把这个病的治法想明白了，所以这个医案特别有借鉴意义。

病人是谁？为什么得病？

患者叫杨清晰，沧县杨家石桥人，35 岁，经商。

💬 罗大伦解说：大家注意，张锡纯写医案，一上来先把病人的职业写清楚——这不是闲笔。经商的人有什么特点？容易操心，容易上火。生意时好时坏，坏的时候心里就不舒坦。

这位杨先生之前在天津开了家“耀华织工厂”，做织布生意，结果总是赔钱，最后歇业了，心中特别郁结不舒。

因情志不遂，暗生内热，肝胆之热下迫；后又饮食不洁，感染痢疾，久治不愈，逐渐转为肠溃疡。

💬 罗大伦解说：这里说得很清楚——情绪是这类肠道疾病的重要诱因。中医讲“肝木横逆克脾土”，情绪不好，消化系统最先遭殃。西医也说消化系统有数以十亿计的神经元，专门感受情绪。所以很多慢性结肠炎、慢性腹泻，都跟情绪有密切关系。这个病的路径是：先情绪出问题（内因），再感染不洁食物（外因），痢疾久拖不愈，最后转成肠溃疡。

病到什么程度了？

初起痢疾，里急后重——腹中疼痛急迫，频频如厕，却泄下不多，泄后仍觉不尽，腹痛不减。

一昼夜泄泻十七八次，大便色深带鲜血，间有白色黏液。治疗两月不愈，病势渐重，泄下多为血水，夹杂肠黏膜样物，色如腐败，气味腥臭。

此后腹中一痛即欲如厕，一昼夜达二十余次。下血过多，身体羸弱，口中发干，心中怔忡（心悸不安）。脉象：左右手皆弦细，左部弦细且坚硬，一分钟 92 至。

💬 罗大伦解说：这个病严重到什么程度？一昼夜拉二十多次，拉的还都是血水，连肠黏膜都拉出来了——这在今天就是典型的溃疡性结肠炎重症。这样的病人并不少见。大家要了解，肠道病变到这种程度是非常复杂的。

张锡纯怎么想？这是全案最关键的一笔

张锡纯分析：此乃因痢久不愈，肠中脂膜腐败，腐败而至于溃疡，故泄下血水与肠膜，即昔人所谓“肢肠溃疡”。

脉弦细乃气血两亏之象；左脉弦细而坚硬，为肝肾之阴亏耗；口干因下血过多、血津同源而亏；心中怔忡，为血不养心。

💬 罗大伦解说：注意！一般医生看到下血这么厉害、肚子还疼，第一反应一定是：邪气这么盛，赶紧清湿热、攻邪。但张锡纯说：你都拉了两个月了，身体弱成这样——这时候主要矛盾是正虚，不是邪盛！应该先培补气血，把根本扶起来，稍微配合一点解毒化瘀的药。什么时候扶正、什么时候驱邪，这个阶段判断是全案最值得学的地方。

处方：三味补药打底，重得吓人

张锡纯处方：

💬 罗大伦解说：三味主药各一两，分量非常重，是奔着把气血拉回来去的。

• 龙眼肉：味甘入脾补脾气，色赤入心养心血、安心神，心脾双补。而且补脾则统血，专门治脾虚导致的便血——这人心里发慌，正合适。
• 生怀山药：就是河南焦作温县的垆土怀山药。补脾统血，而且专治脾虚腹泻——又补血又止泻。
• 熟地黄：也是温县的怀地黄。人虚到根上，得补肾精、补肾阴，扶根本。
• 金银花：清热解毒——邪气还在，这是热邪，得清。
• 甘草：调和诸药，还能解毒。
• 三七粉：点睛之笔——肠道里的溃疡就当创面处理，三七去腐生肌，让创面长出新肉。

三剂下去，病好了一大半

服药三剂，病减大半：一昼夜大便减至三四次，血止，心中怔忡消失，左脉硬度减轻。

💬 罗大伦解说：按说接着原方再服就行，可奇怪的是，再服几剂却没进展了。

张锡纯思忖：痢久不愈，恐肠中有虫积（阿米巴之类）为患，乃于原方加生硫磺（温阳杀虫）、鸦胆子六十粒（去皮，药汤冲服）。

💬 罗大伦解说：鸦胆子是苦参的种子，特别擅长治复杂的肠道感染。但这药有个讲究：不能破，破了里面的东西有腐蚀性，吃了会恶心呕吐、肚子疼。古法用龙眼肉包着吞，现在放胶囊里吃，破皮的必须挑出来。张锡纯对这药特别推崇，说用它治好过很多疑难杂症——但奇怪的是，今天几乎没人用了。我请教过不少中医同道，都是“听说过，没人用过”，这成了研究张锡纯的一个谜团。

结果：大便仍血便夹杂，一天数次，无明显改善。

画龙点睛：一味赤石脂，五剂痊愈

张锡纯再易方：龙眼肉一两、生怀山药一两、熟地黄一两、甘草三钱、三七粉三钱（均如前），加赤石脂捣细一两，同煎，药汤送服三七粉。

💬 罗大伦解说：赤石脂是一种矿物药——大家现在给孩子拉肚子开的“思密达”（蒙脱石散），跟它是同类。它有三大本事：固涩止泻（吸收水分让大便成形）、吸附秽浊（把肠道脏东西吸走）、止血生肌敛疮。它是中医用得极早的药，《伤寒论》桃花汤的主药就是它，专治久痢久泻便血。

但要提醒：有邪气的时候别单独用赤石脂，得根据寒热配别的药——配清湿热的，或配温阳的。中医讲究配伍。

连服五剂，下血痊愈，口中不干，大便日二三次，虽不成形，腹中已不痛。

病势已定，停服汤药，改用食疗善后：生怀山药粉每日一两，煮作茶汤（加白糖），当点心常服，大便渐次成形。

罗大伦总结：这个案子教了我们什么？

1. 扶正还是驱邪，阶段判断是功夫。 张锡纯这样的老手，一看就知道正虚是主要的。现在很多人治肠道病，一看到拉血就吓坏了奔着攻邪去，还只盯着局部。而张锡纯是先把正气补足——正气足了，身体自己会恢复。这是真正的思路。

2. 三七粉治肠道溃疡。 肠道里有溃疡、糜烂，用三七粉去腐生肌，内服一样有效。

3. 赤石脂固涩。 腹泻总是不止时，可以考虑赤石脂——这是中医用得极早的固涩药。

附赠一个食疗小故事

💬 罗大伦解说：讲完正案，再讲个有意思的方子——

有个五岁的孩子，夏天天天吃瓜果伤了脾胃，到秋天就哗哗地拉，先泻后痢，拉了两个月越来越虚，怎么治都不好。张锡纯开的方子简单得难以置信——鸭肝！一天吃一个，煮熟吃，一天两次，吃了两天痢疾居然就好了。

这方子还不是张锡纯的，是他沈阳的好友齐紫芸的秘方。齐紫芸当年是沈阳税捐局局长，张锡纯的铁杆粉丝——就是他力主把张锡纯请到沈阳，办了中国第一家中医院“立达中医院”。

张锡纯琢磨这方有道理：肠道问题往往跟肝经有关，鸭肝以脏补脏、调理肝经，所以有效。五岁孩子痢两月，两天鸭肝治好——张锡纯记载的食疗方，可信度很高。以后遇到痢疾，食疗可以吃点鸭肝。

医案原文出自张锡纯《医学衷中参西录》；解说内容根据罗大伦博士（北京中医药大学中医诊断学博士）公开讲座整理。