李东垣治脱肛泄泻案（白书判家老仆，诃子皮散）

一开场：看着像痢疾，其实是虚寒——别按教科书看病

💬 罗大伦解说：今天讲的这个案子，我当年刚学医时读到，印象特别深——千万别按照教科书去看病！患者表现全都像是痢疾（外感肠道传染病），但李东垣判断是大虚之症——气虚受寒。一个方子四味药，分量还特别轻，两服就好了。这就是名医。

病人是谁？望诊第一眼就有信息

癸卯岁冬十月，初冬，下了小雪，天冷应时。白书判（官员称谓）家一个老仆人病了。

💬 罗大伦解说：李东垣看病，先望诊（望闻问切，望是第一位）。一看这老仆人：面如尘、脱色——脸上灰蒙蒙的，像蒙了一层尘土，颜色不正常。正常亚洲人脸色是“红黄隐隐”（红里透着黄），他完全没有这个颜色。神气衰微，精神头特别不足，身体很虚弱。

什么病？脱肛日久——肛门脱出，甚至直肠一层层拖出来。而且服药未验，吃药没效果。

💬 罗大伦解说：脱肛说明什么？正气不足，固不住内脏。正气足，把内脏固在胸腔腹腔之内；正气不足，气往下走，就拖出来了。类似的情况还有胃下垂、女性子宫脱垂——都是往外脱。

近日加重：泻下赤白（大便颜色深带红、有时带白脓）、里急后重——肚子疼得不行，想上厕所憋不住，去了又拉不多，拉完肚子还疼。

💬 罗大伦解说：大家记住里急后重的特点：肚子疼→去厕所→拉不多→拉完还疼。一般判断里急后重是感染性痢疾（外邪）。而且“赤多白少”按常理认为有热，但李东垣不这么看。

辨证：先看人，再看天气、衣服、被子

李东垣上来先分析这人吃什么：

此非肉食膏粱，必多蔬食。饮食不节。天冷应时，衣盖有薄。寒侵形体，寒化气血不固，故行下脱也。

💬 罗大伦解说：李东垣的诊断思路特别值得学——先看人：

• 职业地位：老仆人，吃不着肉，吃的都是蔬菜粗食（古代吃青菜可不是健康饮食，是吃不到好东西。现在吃五谷杂粮是保健，过去吃高粱米、吃糠咽菜那是最差的饮食——我小时候老家人都吃腻了高粱米，城里人拿面票、米票换了白面大米往老家带；现在大米吃多了反而要吃点粗粮，时代不一样了）
• 饮食不节：干活没吃饱，回来猛吃两口——吃的不好，把脾胃伤了
• 衣盖有薄：穿的少、盖的薄——劳动者的条件差，天冷了还在挨冻

所以：寒侵形体，本来正气就不足（脱肛就是证据），一受寒，气血不固，行下脱也——整个身体往下脱。

这里有个重要观念：同样吹冷风，为什么别人没事你受寒？一定是身体内部有问题——阳气不足、气虚、湿气重的人更容易受寒。疾病都是内因+外因结合产生的，中医是综合考虑，不能只看一边。

治法：当以酸去其脱，除其滑（用微酸的药把气固住、往上收）；以大热之剂除寒补阳（用热药除寒补阳气）；以补气之药升阳益气（把气往上升）。

处方：诃子皮散——四味药，一气一血分得清清楚楚

方子很简单，四味药，收涩为主：

💬 罗大伦解说：这方子值得好好讲：

罂粟壳（米壳）——没错，就是罂粟的壳，现在受管制、不好买。它有酸涩收敛的作用：敛肺（老人虚咳）、收敛大肠（泻得厉害时用）、肾虚滑精也能收敛、还有止痛作用。但有邪气（外感/湿热）时不能用——一定是邪气清掉、正气固不住的时候才用它收涩。中医是利用药的偏性治病——它虽是管制药，但确实能帮到身体。

诃子——跟罂粟壳类似，收敛固涩，归肺大肠经，但没有毒性（还有个名叫赫利勒，一听就是外来名，其实很早就用了）。久咳、大肠久泻久痢都用它；还有个特长：咳嗽久了失音（嗓子发不出声）时加诃子。便血、崩漏、遗精、带下都可用。

罂粟壳 vs 诃子的区别：一个固气（君药，主防气脱），一个固血（固血分、治形脱）——一气一血，分得清清楚楚！即使都是收敛药，李东垣也按气血分开用，这就是讲究。

炮干姜——除寒、温脾胃（太冷了，给他温过来）。用量很轻（六分）。

陈皮——妙就妙在这！一般补气用人参、白术，李东垣这里只用一味陈皮来“益真气、生阳气”。为什么？去湿化痰，让真阳自己恢复——不是直接往里补，而是帮你把湿气化开、让阳气自己回来。李东垣说“橘皮微苦温，益真气，生阳以为实”——这是他对陈皮的心得。实话实说，这个用法我还没到这境界，这是入神的地步：轻轻一点药，就把病解除了。

用法：研成粉末，分作两服（不是两副药，是分两次服）。每服水二盏煎至一盏，连渣趁热喝，最好空腹。

疗效：再服痊愈

再服痊愈——服两次就好了。

💬 罗大伦解说：治好之后李东垣可能又开了升阳益气的方子善后，但医案里没写。这个案子全程一点驱邪的药都没用——全是收涩、温阳、升气。

附赠：看病跟破案一样，别被假象迷惑

💬 罗大伦解说：这个案子给我最大的启示：

1. 假象太多了：按教科书，受寒腹泻应该是白色的；实际受寒泻下颜色深的也很多。看着完全是痢疾（吃坏东西的样子），但人家是冬天、穿得少、正气不足、本来就脱肛——明显是虚症受寒。如果按痢疾清湿热、解毒，就治反了。

2. 看病要收集很多信息，跟破案一样：天气（十月份南方北方不一样）、年龄（年轻人阳气旺受寒跟老人不同）、衣着、盖被、开没开空调、饮食（麻辣烫还是素食）……内因外因加在一起，才能找到真凶。

3. 李东垣的潇洒背后是仔细：他跟元好问谈笑间开方（那是为了安抚吓得要死的病人），但真正看病时会回家琢磨——有时当时不开方，回去多想一想。国医到那个水平都这么仔细，何况我们。

4. 没有神医一眼看穿：没有一个方子对所有人。李东垣出一方就四味药、分量还轻，是因为判断得太仔细了——从职业、天气、衣服、被子一路分析下来，这才是真正看病的态度。

医案原文出自李东垣《兰室秘藏》（弟子罗天益整理）；解说内容根据罗大伦博士（北京中医药大学中医诊断学博士）公开讲座整理。