李东垣治小便不通案（王善甫，滋肾丸）

一开场：尿不出来，肚子胀得像鼓

💬 罗大伦解说：今天讲一个小便不通的病例。小便不利（小便不痛快，总觉得有尿、每次尿一点）在中医里经常出现；这位更严重——题目就叫“小便不通”，有时候已经尿不出来了。

患者王善甫，北京人，职务是京兆酒官——京城管酒的官员。

💬 罗大伦解说：注意这个职务！管酒的，少不了喝酒——这就埋下了病因的线索。李东垣写医案，先把职业点出来，这不是闲笔。

症状相当吓人：

• 小便不通
• 目睛突出——眼睛往外凸出
• 腹胀如鼓——肚子胀得像鼓一样，一敲“咚咚”像西瓜，全是水
• 膝以上坚硬，皮肤欲裂——膝盖以上肿得发硬，皮肤绷得紧紧的，手指一划就要裂开
• 饮食不下——吃不下去东西，尤其不想喝水

💬 罗大伦解说：这是体内水液代谢出了问题：水出不去，蓄积在体内，压力越来越大——眼睛被顶出来、肚子胀成鼓、腿肿得皮肤要裂。上中下三焦的症状全有了：上焦眼睛胀出、中焦饮食不下、下焦下肢肿。水湿特别重。

误治：温阳利湿全无效

请医生来，肝肾利湿之药皆不效——茯苓、薏仁这些祛水利湿的药，全没用。

💬 罗大伦解说：一般思路是：水湿重？那就补脾祛湿——党参、白术补脾，配茯苓、苍术、泽泻、薏仁往下泄水湿。但这里全不效，跟一般的不一样。这才请来李东垣。

李东垣的态度：这病要好好想，我回去思考

李东垣一看：“此病甚急，非京师不能处，我归而思之”——这病很急，我得回去好好想想，想明白了再来开方。

💬 罗大伦解说：大家看，国医也不是什么病一上来就能治——李东垣对患者非常认真，绝不是我差不多先开个方子你试试。病没想明白，绝不轻易开方，一定回去认真思考。

回去以后，细节更有意思：夜参半，忽揽衣而起——睡到半夜，突然披着衣服起来：“吾得之矣！” 我想明白了！

💬 罗大伦解说：这说明李东垣压根儿没好好睡——躺在床上脑子里一直想这个患者：为什么水肿这么厉害、小便不通，用肝肾利水之药却不起作用？半夜突然想通了，跟徒弟罗天益讲（把徒弟都吓了一跳）。

辨证：气化——膀胱这口“锅”，下面要点火

李东垣引《内经》：

“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”

💬 罗大伦解说：这里要好好讲讲气化和三焦——了解体内水液怎么走，是了解自己身体的基础（我们体内 70% 是水）：

• 三焦是体内水液运化的场所（《素问》“三焦者，决渎之官，水道出焉”），是细微的组织结构，水液在里面走、进行能量转化
• 水液代谢的动力来源是元气，元气根源于肾气——肾气足，肺气（水之上源）、脾气（水之中源）、膀胱肾气（水之下源）才能正常
• 气化：在正气（元气、肾气）的鼓舞下，脏腑功能正常运转——把糟粕排出去、把营养留下来。古人形容像下面点了火的炉子：火点着，上面的水发生变化（蒸汽升上去、沉渣留下来）
• 膀胱排尿就靠气化——肾气充足，下焦之气足，才能控制膀胱把水排出去

李东垣接着引唐代王冰（启玄子，整理《黄帝内经》的高人）的话：

“无阳则阴无以生，无阴则阳无以化。”

💬 罗大伦解说：这句话是关键！阴阳互相依托：没有阳，阴无法生；没有阴，阳也无法化（阳没法让身体机能去气化）。

李东垣判断：前面医生用了太多阳药（温阳利湿、茯苓这些），只补阳、没顾阴——“独阳无阴，欲化得乎？” 只有阳没有阴，气化怎么正常运行？

这位王善甫是京兆酒官，天天喝酒，湿热蓄积在下焦——是热在下焦、阴分的问题！再用热药温阳，火上浇油，当然不行。

处方：滋肾丸——群阴之剂，一服而愈

第二天，李东垣用群阴之剂（各种凉药）投下去——不再服而愈！一次喝下去，水排出去了，压力减轻，各种症状消失，好了。

这个“群阴之剂”就是滋肾丸：

用法：研成细末，煮水做成丸（如鸡头大），每次服百余丸，滚开水送下，空腹服（吃完别让食物堵在胃里），吃完还要跺两脚——让药往下走。

💬 罗大伦解说：这方子的妙处：

• 知母、黄柏：上下一气清——知母清肺热（上焦），黄柏清下焦湿热。李东垣特别擅长用知母、黄柏这两味药（现在有知柏地黄丸，就是知母黄柏打底），碰到下焦湿热，配到方子里能治很多病，立竿见影
• 一点肉桂：反佐（全是凉药身体会抗拒）+ 帮助气化（火点着，水才能化）
• 下焦湿热清掉了，阴阳平衡了，气化恢复正常，小便就通了

李东垣的特点：这药是凉的，把下焦湿热清掉就停——患者多要也不给，这东西不能多吃。

附赠：这个思路一脉相承——赵绍琴治肾病

💬 罗大伦解说：这个思路后来发展出很多。北京中医药大学赵绍琴老先生（我的肾病老师）治慢性肾炎就是这样：

一般治肾病水肿都想温阳祛湿，但效果往往不好。赵老认为肾经有湿热，湿热郁结导致淤血堵在里边，肾脏排不出水。

赵老怎么治？

• 先用风药（防风、荆芥、白芷、独活）——疏风祛湿（风能胜湿，这是李东垣他们的思路）
• 再用凉血活血的药（槐花、生地榆、丹参、茜草通络）+ 白茅根、芦根清湿热

全用凉药——患者尿液通了、水出来了、水肿消了、肾慢慢恢复，这样的患者特别多。

我自己调理老母亲早上起来腿肿也是这样：一般老人腿肿想温阳，但我母亲舌头红、是阴虚体质——我开熟地、生地、沙参、麦冬全是滋阴的，配 15 克生黄芪和淮山药，服完水肿立刻就消了。我妈还专门把这方子拍下来，说“这方治水肿有用”。

治水肿不是只有温阳一条路——还有清湿热、还有滋阴。懂得这些，才是完整的中医思路。

现代启示：舌边有齿痕，说明水液代谢有问题

💬 罗大伦解说：现在水湿重的人特别多——舌苔特别厚、舌头边上有齿痕的人非常多。齿痕怎么来的？体内水液多排不出去，舌头胖大，每天 24 小时压在牙齿上，一伸舌头就有齿痕——这说明体内水液代谢有问题。了解这些知识，才能更好地保护自己和家人。

医案原文出自李东垣《兰室秘藏》（弟子罗天益整理）；解说内容根据罗大伦博士（北京中医药大学中医诊断学博士）公开讲座整理。