罗天益治虚中有热案（奥屯周清子）

一开场：昨天虚中有寒，今天虚中有热

💬 罗大伦解说：昨天讲的是虚中有寒（脾胃受伤+阳气不足）。今天讲虚中有热——正好是往另一个方向发展的病例。脾胃虚了会向两个方向发展：一个是阳虚（受寒邪影响），一个是阴虚（津液损失，外边的热容易影响你）。今天这位就是往热的方向走的。

患者奥屯周清子，按察副使（官名），才 23 岁——过去人参加工作早，23 岁已经当官了。

至元戊寅年三月发病——注意节气，三月快到春天了。

症状：

• 发热——感觉身体热
• 肌肉消瘦——瘦得厉害（脾主四肢，四肢肌肉消瘦跟脾有关）
• 四肢倦怠——四肢没劲儿（总感觉四肢没劲，跟脾虚有关）
• 嗜卧盗汗——总想躺着没劲；一睡着就出汗，一醒一身汗（盗汗多数是阴虚）
• 大便溏多——大便不成形（脾虚；阴虚本该便干，但脾虚则便溏）
• 肠鸣不思饮食——肚子里咕噜咕噜叫，没胃口
• 舌不知味——尝不出味道（脾气足舌才知味，脾气虚味觉退化）
• 懒言语——不想说话（正气不足）
• 症状时来时去（忽重忽轻），拖了半年多

💬 罗大伦解说：昨天讲完虚中有寒，很多人说“怎么跟我一样”——现在脾胃虚的人特别多。脾胃虚会往两个方向发展：阳虚（受寒）或阴虚（有热）。有的人说“我脾虚但晚上睡觉胳膊腿要扔被子外、烦热”，有人说“我脾虚但喝水想喝凉的”，还有人说“我心烦总想发火”——都是往热的方向发展的。

诊断：脉浮数重按无力——正气不足

请罗天益来，一诊脉：浮数，重按无力——脉浮、跳得快，但重按没力气，说明正气不足。

💬 罗大伦解说：罗天益引王叔和《脉诀》里的话：“腹中极冷脐中热，欲得生津药补虚”——这一定要补虚。怎么补？下面这方法特别值得我们借鉴——多管齐下。

治法一：艾灸三穴——中脘、气海、足三里

罗天益先艾灸：

💬 罗大伦解说：这三个穴位布局很有意思——上中下：中脘在上、气海在中间、足三里在下，有升有降，中间有枢纽。增加脾胃功能后，脾升胃降，上边的热往下走（体内像个圆圈在运转：脾气升、胃气降，上热下行，肾精不过于寒冷，肾水上乘，心不过热）。

为什么先艾灸？这是罗天益高明的地方——针灸和开药要一起上。罗天益是太医院御医，跟针灸大师窦汉卿（著作流传至今）是同事，不耻下问向窦汉卿请教针灸。罗天益的书里有很多向人请教的例子。

我碰到过老先生说：现在针灸和开药分离了是不对的——过去古人是合在一起的：先疏通经络、扎针、正骨、理筋，经络通了，药才能到达全身真正起作用。现在经络堵着就喝药，药从胃肠哗哗泻下去，效果不好。这位老先生治病先正骨理筋点穴，再开方，效果非常好。这才是真正的中医，各种方法都用。

治法二：甘寒之剂泄热 + 甘温之药养中气

艾灸同时用药。罗天益说**“以甘寒之剂泄热，以佐其甘温”**——虽然没写具体方子，但思路明确。

💬 罗大伦解说：这里要分清甘寒和苦寒（张锡纯也一再强调）：

• 苦寒：清热解毒、泄湿热——黄连、黄柏、黄芩（解毒燥湿）
• 甘寒：味甘、性寒——生地黄这类，一边滋阴一边清热

这位患者脾胃气虚 + 阴虚，所以要用甘寒（生地之类）配合补脾的药——不能用苦寒（黄连这些不行，会伤脾胃）。

补脾的药 + 滋阴的药——这个思路我们很熟悉：滋补脾阴！明代缪希雍开始讲脾阴，用淮山药、人参、白术、茯苓加生地、沙参、麦冬；清代叶天士有治胃阴的药；张锡纯补气补脾时也常加知母等凉药滋阴。中医是一脉相承发展下来的——罗天益这里已经很明显出现“气阴双补”（补脾+滋阴）的思路了。

治法三：食疗——粳米、羊肉补胃气

接着食疗：吃粳米（东北大米）、羊肉（羊肉汤），补胃气。

💬 罗大伦解说：有人说：这患者本来就发热，羊肉是甘温（甚至甘热）的，吃了不是助热吗？这里罗天益引经据典解释——

《内经》“火味之主，其泻以甘”（五脏苦欲补泻，心火之泻用甘味）——李东垣他们把这话引申为补土派的依据：气虚时会有虚热，用黄芪这类甘味药把正气补足，虚热自己就收回来了（“泄之以甘”）。所以虚热要用甘药补，不是用苦寒清。

具体分两种：①气虚导致的虚热→直接用甘药（生黄芪），正气补足虚热收回；②气虚+阴虚→用甘寒之药（生地）配合黄芪类。

罗天益还引李东垣的经验：“人参能补气虚，羊肉能补血虚”——羊肉是血肉有情之品，味厚，能补血虚；而且脾气足了血才有生化之源。李东垣特别提过羊肉补血，这是他的独家经验。

罗大伦补充：羊浑身都是宝——牛奶偏凉，羊奶是温的。老人阳虚肾气不足夜尿多，晚上睡前喝一杯煮好的鲜羊奶，夜尿马上就减少，立竿见影（我有这经验）。

治法四：调情志——慎言语、节饮食、戒愤怒、制欲望

罗天益还嘱咐：慎言语（别说话太多消耗）、节饮食（别吃肥甘厚味）、戒愤怒、制欲望（把欲望扼杀在萌芽）。

疗效：数月平复，两年长壮

摒弃日结，数月气得平复——身体一点点恢复，几个月后好转。又过两年，肥盛倍长——原来瘦得像麻杆，两年后胖起来、壮实了，比以前强多了。

💬 罗大伦解说：有人问：一般大夫治虚劳，见有热都用苦寒（解毒的），你用甘寒滋阴、又吃羊肉（甘温助热），为什么？

罗天益引《内经》“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”：

• 形不足（阳气/功能不足）→ 用甘温之药补气（李东垣的补中益气汤就是在这个思路下创立的）
• 精不足（阴血）→ 用味厚之药补（熟地黄、鹿角胶）
• “劳者温之，损者益之”——虚劳用温补慢慢补过来
• 引北齐徐之才《药对》：“补可去弱，人参羊肉之属是也”

大家赞叹：“洁古之学（张元素学问）有自来矣”——源头就在《黄帝内经》！

罗天益没写具体方子，但按症状推测，很可能是人参黄芪散一类的方子（和“虚中有热”篇对应）。人参黄芪散主治虚劳客热、肌肉消瘦、四肢倦怠、五心烦热、咽干面赤、心悸怔忡、潮热盗汗、减食——跟这位患者症状很相似（咳嗽脓血、胸胁不利他没有）。方子里有人参、黄芪（甘温补气），也有生地黄、天门冬等甘寒滋阴之药——气阴双补的思路。后世张锡纯治虚劳（肺结核类）也是这个路子：补脾补气 + 清点热 + 滋阴。

现代启示：治病要多管齐下，别指望几副药

💬 罗大伦解说：我们现在很多患者，病了以后心情急躁：找主任开五副药没效就不吃了，去北京找国家级名医，五副药没效更着急——“我这病一定是全国性疑难杂症”——然后心情烦躁、到处吵架。

要明白：缠绵难愈的病，往往是长期生活习惯不好、调理不好积累下来的，想几副药搞定不客观。一定要：

• 改变生活习惯（饮食、作息）
• 调整情绪（特别重要）
• 学会食疗（五谷杂粮慢慢养脾胃）
• 自己学点艾灸、刮痧、八段锦（你到处求医，可自己什么都不会，就指望几副药？）

罗天益这种给元朝皇帝王公大臣看病的高明医生，治病都是多管齐下、慢慢养——从饮食到情绪到药到经络穴位。这是正道，也是我们今天学习的重点。

医案原文出自罗天益《卫生宝鉴》；解说内容根据罗大伦博士（北京中医药大学中医诊断学博士）公开讲座整理。