罗天益治左丞相内伤泻泄案（升阳调中汤）

一开场：李东垣留下的医案不多，要看罗天益的

💬 罗大伦解说：李东垣留下的医案不多，想了解他们师徒的学术思想，多看看罗天益的医案——他的生活条件改善了，不像李东垣颠沛流离，留下的医案比较完整。

这位患者地位很高：中书左丞相史公（67 岁）。

💬 罗大伦解说：罗天益是太医院御医，看病的多是官员。过去写病案把职位、姓名都写出来（现在我们涉及隐私不写了）——这反而让我们能查到这个丞相的史料。

发病与误治：内伤腹泻，却被当成外感发汗

至元丁卯九月（阴历九月），史丞相因内伤致泄泻（怎么伤了脾胃没细写，一般是饮食不洁），泻完后觉得肢体沉重（脾主四肢，脾胃受伤四肢没劲）、不思饮食、嗜卧懒言语（气虚）、舌不知味（脾气虚则味觉退化）、腹中疼痛、头痛而恶心。

💬 罗大伦解说：头痛分部位——前额痛通阳明胃经（跟胃有关）、两侧少阳、后边太阳、顶上厥阴。这位应该是前额痛明显，跟脾胃有关。

请医生来，医生以为是外感（怕风怕冷、头疼，跟感冒差不多）——用通圣散（防风通圣一类，发汗泻下）发汗，还盖上厚衣服，哗哗大汗出。

结果：前症不但没除，反而增剧！请了好几个医生治了四个多月，愣是没治好。

💬 罗大伦解说：李东垣的重大贡献就是把外感和内伤分清楚——同样的症状（怕冷、头疼），有的是外邪，有的是脾胃受伤。他专门写《脾胃论》分辨这事儿。**从李东垣以后，外感内伤才被明确区分开。**当时这位医生显然没学好，把内伤当外感发汗，汗出伤津液，越治越重。

罗天益的诊断：中气不调，升降失常

没办法，招罗天益到燕京（今北京）来治。罗天益一诊脉：六脉沉细而微——不足之脉（外感应该是浮脉，他没有）。

💬 罗大伦解说：主要症状就是不想吃东西、吃了就吐——脾胃虚得很厉害。罗天益诊断：中气不调——脾胃虚弱，本来脾气升、胃气降，现在根本没法升降了。

症状分析：

• 口干舌燥——脾胃不能升降，津液不能上承
• 头目昏眩——正气不足，气虚的人整天晕晕的（我前两天写文章说今年入夏气虚的人特别难受——春天太长，升发过程消耗正气，很多人整天脑袋晕晕的，睡一会儿也不解乏）
• 肢体倦怠——脾虚
• 足胫冷（小腿冷）——正气不能输布到四肢 + 被寒邪伤到阳气（这位被寒邪伤到了）
• 卧不欲起——正气不足、阳气不足，脾肾阳虚的人（肾阳不足的重要症状：白天总想睡觉）

关键线索——“素不饮酒，肢体本瘦”：罗天益特意记录这句。经常喝酒的人要考虑有没有湿热；这位平时不喝酒、身体清瘦（跟一般蒙古人不一样，他是汉人），所以伤阳、被寒邪伤到的可能性大。这些都是诊断信息！

舌象应该是：舌淡白、胖大、边有齿痕、苔白铺满、上有唾液——不过当时没写，因为金元时期舌诊还不发达。到明代，太医院院长薛立斋在皇家藏书里发现一本舌诊书，重新翻译，舌诊才大行于天下。罗天益时代主要靠脉和症状分析。

病机：本来正气不足（瘦），又因内伤腹泻，再被误治发汗重劫津液——脾胃愈虚，不能资荣周身百脉，浑身没有滋养，才出现这些症状。

处方：升阳调中汤——黄芪人参为君，补脾为核心

罗天益总结：补脾是核心——这就是李东垣补脾胃思想在临床的应用。

引《内经》：“脾欲缓，急食甘以缓之”、“脾不足者，以甘补之”——脾胃不足要用甘味补。

用法：粉碎熬末，用一两粉末熬好喝下。

疗效：喝完呕吐即止、胃口明显见好；三天后前症悉去——对症后见效很快。

善后：便秘不能用泻药——蜜煎导

左右侍者说：前症虽去，但九天没大便了——能不能用点大黄泻药？

罗天益说不行：丞相年高气弱，又泻过、又发过汗，正气更不足；脾胃阳气亏损严重，不能运化津液到肠道，肠道干燥——千万不能用寒凉的泻药，伤了阳气病会更重。正如张仲景讲过的：大发汗后，津液不足，大便难，不可用承气汤（会伤正气）。

💬 罗大伦解说：怎么办？用蜜煎导（张仲景的方法）——把蜂蜜在锅里煎，趁粘稠做成栓子状，凝固后放到肛门里，在直肠融化后解除便秘。这是不得已时用的通便方法。

用了以后，燥屎二十余块出来，腹中空快、上下气调。

然后罗天益以前药（升阳调中汤）继续慢慢喝，丞相胃口越来越好，开始喜欢饮食。

善后二：橘皮枳术丸——荷叶包饭的秘密

偶尔没吃好伤到脾胃，就用橘皮枳术丸调理。

💬 罗大伦解说：这是李东垣他们家著名的看家方子——治老幼元气虚弱、饮食不消、脏腑不调、心下痞闷：白术二两（蛭石、麸炒）、橘皮（陈皮）各一两，磨成粉，用荷叶把饭裹上蒸熟，把饭捣成糊糊跟药混在一起做丸。

这里有个秘密：张元素传给李东垣这个方子时，没说为什么用荷叶包饭。李东垣琢磨了很久才明白——荷叶能升清降浊，能帮助白术生脾气！这方子是师徒间看家的方子。

两个方子轮流用，调到一个月左右，病乃平复——身体恢复正常。

结尾：用药如用刑，慎言语节饮食

丞相很高兴：“病既然好了，能不能吃点什么药防止复发？”

罗天益说：不用吃药！您只要慎言语（别说话太多耗精力）、节饮食（官位高，宴饮多，节制饮食）——就不用服药了。

💬 罗大伦解说：为什么？用药如用刑——老百姓犯了错才用刑法，脏腑出问题了才用药。身体没病就不需要用药，没事吃药像滥用刑罚。

这是李东垣学派的想法——李东垣也有这样的医案：病人治好病多要药，他说重病即止，别没事吃药。我们现在也一样：不要乱吃药。多数情况用五谷杂粮、情绪乐观、运动积极就能让身体越来越好。药是身体失调时帮你推一下的——千万别想一吃半年、一年（真得了肿瘤等器质性严重病变才这么吃；一般身体失调是功能性的，没事吃药这边没调好那边又调过了）。

尽量用食疗、艾灸、拔罐、运动、调整心态来调理——这是李东垣师徒的思想，不滥用药。罗天益讲完，丞相**“悦而然之”**（你说得太好了，我照办）。

方子总结

升阳调中汤：专门治内伤泄泻——脾胃受伤后腹泻、腹中疼痛、四肢无力、不思饮食、一吃就吐、平时没劲总想躺着、脚和小腿冷、头目昏眩——脾胃受伤且有阳气不足趋势的方子。以黄芪、人参为君，加当归及诸药。

医案原文出自罗天益《卫生宝鉴》；解说内容根据罗大伦博士（北京中医药大学中医诊断学博士）公开讲座整理。