罗天益治元帅夫人腹胀喘满案（平气散）

一开场：六盘山雨季里的紧急会诊

💬 罗大伦解说：今天讲一个跟吃有关、跟脾胃有关、还跟咳喘有关的病例。

乙未岁初秋，罗天益奉诏到六盘山——元朝统治者特别喜欢去六盘山休息（风景美、草木丰盛，还是军事驻扎基地）。到八月，天一直下雨不停。

💬 罗大伦解说：注意，罗天益把气候条件点出来了——季节、天气特点，看病都很重要。我们现在看病也要问：你发病时当地天气有什么特点？这可能跟发病有关。医案都不是瞎写的。

皇帝让罗天益去治布林几代元帅的夫人。这位夫人：

• 年逾五旬（50 多岁）
• 身体肥盛（特别胖）——元帅夫人想吃什么就吃什么，吃得太胖了

诱因：因饮酒、吃冻乳（牛奶）过度——爱喝酒，又把牛奶当饮料喝（游牧部落习惯），喝了很多。

结果：随病腹胀喘满——肚子胀得老大，喘得厉害——声闻舍外（在帐篷里喘，外边都能听到）、不得安卧（没法躺着睡）、大小便不利（小便少、大便也少，都堵在里边）。

💬 罗大伦解说：大家见过喘得厉害的人吗？呼吸憋闷、声音特别大，上不来气儿，旁边人都害怕、离他很远。这位就比较急了，喘着不能平卧，确实严重。

诊断：气口大两倍于人迎——内伤，脾胃伤得厉害

罗天益诊脉：气口脉大两倍于人迎；关脉沉缓而有力（右手关脉对应脾胃）。

💬 罗大伦解说：这是李东垣师徒的经验——用人迎气口脉判断外感还是内伤：左手人迎（寸脉位置）、右手气口。气口大于人迎很多 = 内伤病（脾胃受伤），不是外感。这位大两倍，说明脾胃伤得特别厉害；关脉沉缓有力说明里边有瘀滞。

病机分析：

1. 淋雨湿气——六盘山连日下雨，体内有湿
2. 饮食之热——喝酒（酒燥热酷烈）+ 喝太多奶（营养类物质，运化不掉，营养过剩郁积过久转化成热）

湿热大盛 → 上攻于肺（肺有湿又有热，神气躁乱）→ 为喘满。邪气盛则实——这是个实证，应该从上往下通。

处方：平气散——白牵牛为君，泻水通便

罗天益创制平气散：

用法：研末，每服三钱，切生姜熬汤调服（生姜行脾胃之气，防药太苦寒）。

💬 罗大伦解说：这方子最讲究的是白牵牛，好好讲讲：

牵牛子就是喇叭花的籽：开白花的种子白色/黄色叫白牵牛（白丑）；开紫花的种子黑色叫黑牵牛（黑丑）。中医常说“黑白丑”——生活中处处都是中药，牵牛花这么漂亮，种子有特别大的作用：泻水（水肿、肝腹水等水湿极重时用）、下气、杀虫、通大便还利小便（很特殊——一般泻大便的药用后小便变少，它能大小便一起往下泻，实际泻的是水，水出来大便自然通）。

用的时候：体内水湿特别重才用；而且不能久煮（煮久了有效成分破坏，泻下作用大打折扣）——所以古方里牵牛子基本都研成粉末冲服或入丸药。

白丑 vs 黑丑的区别（中医分得细）：

• 白牵牛：色白入肺——利水下气的同时入肺经，把肺中的水湿泻出来，肺的压力减轻，喘满就解除了
• 黑牵牛：色黑入肾——入肾经（尤其右肾命门）。李时珍特意表扬过：这事儿只有李东垣最明白——一般医家黑白丑混在一起用，只有李东垣知道黑丑入肾经，需要引药入肾（尤其右肾命门）时用黑丑，一边补肾一边泻水湿。李时珍在《本草纲目》里专门写了这事。

半生半炒的讲究：生的猛烈泻水湿（把积滞排出去）；炒了以后和缓，增加补脾消积食的作用——这位吃得太好、营养过剩，一边猛泻水一边消积食，猛的和缓的一起用。现在一般多用炒的。

取头末：去掉牵牛子的皮（皮是辛的），取其苦寒之性（“用苦寒泻气分之湿热”）——用药讲究到这种程度！

君药白牵牛 + 臣药青皮陈皮 + 使药槟榔大黄——配得很清楚。

疗效：一服减半（喘减一半），再服喘愈——喘就好了！

还剩胸膈不利（胸闷不通畅）、烦热口干、时时咳嗽——体内热还没完全清掉。罗天益开加减泻白散。

善后：加减泻白散

泻白散是钱乙（宋代御医、中医儿科奠基人之一）的方子——很简单：桑白皮、地骨皮，配甘草、粳米。“白”指白色属肺——泻肺中之热的方剂。

罗天益加减：

• 桑白皮（原方）：泻肺热
• 地骨皮（原方）：清肺热 + 清肾中伏火——地骨皮就是枸杞子的根，在地下比较凉。肾和肺是母子关系（金生水），泻肾中伏火=间接泻肺中伏火
• 知母：清肺热（张锡纯也常黄芪配知母）
• 桔梗：理胸中之气、把肺气往上宣透
• 青皮：破气理气
• 黄芩：泻肺热
• 甘草：原方所有

磨成粉末，水两盏煎至一盏去渣温服。束缚良愈——吃了几副，病就好了。

结尾：罗天益的理论探讨——别死读书

💬 罗大伦解说：罗天益最后解释了两句话：

• 华佗云：“盛则为喘，减则为枯”——肺气盛容易喘，肺中正气不足容易干枯
• 《南阳活人书》（宋代朱肱的经方派著作）：“发喘者，气有余”

罗天益说：看书要理解本意，别被字面迷惑——“盛”不是肺气真的充足，是肺热盛、邪气盛；“气有余”实际是热有余——热有余的时候正气其实是不足的。所以这时候一定要把肺中的热泻掉。

现代启示：千金难买老来瘦——最怕又胖又虚

💬 罗大伦解说：这个案子对现代人特别有警示作用——现代人生活好了，很多人跟这位元帅夫人差不多，肥甘厚味使劲吃。

我给大家调身体最怕什么人？比如六十来岁的妇人，又胖、走两步道都喘——这咳喘就是有神药也治得很慢。为什么？体质在那放着：天天使劲吃、生活习惯一点不想改。上岁数身体特别肥胖、又表现虚症——身体已经控制不了那个肥胖的形体，正气无法驾驭形体。这时候甭说喘，血脂、心脑血管、血压、血糖都会紊乱——一个个去调没法调，因为他那边还吃呢。

就像大企业老板的夫人——家里没人管得了她，她想几点吃饭就几点吃、想吃什么就吃什么，完全以欲望为驱动，身体一团糟再来看病。**我能管得了谁？**开完方子一转身，回去没人管她。

现在流行“吃货“这个词——我觉得这是个侮辱性的词。你需要那么多东西吗？我自己种点小白菜，方圆 5 米的菜一夏天吃不完——人维持生命运行需要的食物其实很少。吃货到饭店要各种调料、肥甘厚味，动用大量资源，吃进去多数没用，都要往外泄，泄不出去就在体内堆积。

多少疾病是肥甘厚味吃出来的？要控制饮食，保持身体健康轻盈的状态——正气 50 分要驾驭 200 分的体型，形神不能合一就糟糕了。老话“千金难买老来瘦“真的对——保持轻盈的状态，那种肥胖状态永远不好。

这位元帅夫人平时吃得好（羊肉没少吃、又喝酒又喝牛奶）才这么胖、喘得外面都听见——也就是碰到罗天益敢用白牵牛给她泻，碰到别的御医一看虚的给补，再一补这人就完蛋了。

真正最后调的是生活方式——医生能帮你解除危机，但保持生命健康的钥匙在自己手里：节制一点、清醒一点、控制欲望、保持身体轻盈、形与神俱。吃点五谷杂粮青菜、清淡点、肉少来点、适当运动——这才是真正不得病的方法。

医案原文出自罗天益《卫生宝鉴》；解说内容根据罗大伦博士（北京中医药大学中医诊断学博士）公开讲座整理。