脸肿腿肿、浑身浮肿怎么办？——罗天益治水肿医案（平胃散·导滞通经汤）

病人搜索词：水肿 / 浮肿 / 脸肿 / 腿肿 / 大便不成形 ｜ 对应病名（医学用语）：水肿 · 脾虚湿盛 · 脾胃阳虚

一开场：五月连阴雨，58 岁的老先生肿了起来

至元戊寅年（公元 1278 年）五月，刚入夏，天就下起了连阴雨——霖淫不止，天天下，好像没有要停的意思。

💬 罗大伦解说：大家看，罗天益写医案，一上来先把当时的气候环境交代清楚——这就是好医生的习惯：病是在什么天时下得的，先让你看见。至元戊寅是元世祖时期，这时的罗天益已经快六十岁了。

雨下个不停，有个人病倒了。他就是鲁斋许平仲先生，这年五十八岁。

病人是谁？眼睛肿得像卧蚕，迎面骨一按一个坑

许先生得的是什么病？面目肢体浮肿——脸肿了，眼睛肿了，四肢也肿了。

💬 罗大伦解说：这就是我们今天说的水肿。其实现在水肿的人特别多，很多人自己不清楚：有的人一到下午，手一握拳头觉得发紧；老年朋友早上起来一摸迎面骨（小腿胫骨），一按一个坑；有的人眼皮早上鼓鼓的，像趴着一条卧蚕——这都是水肿的表现。

除了肿，他还大便溏多——大便不成形、黏腻（就是我们说的“粘马桶”），量多、次数多；腹胀，肚子胀；肠鸣，肚子里咕噜咕噜、哗哗有水声；时痛，经常感觉肚子疼；饮食短少，不想吃东西。摸脉：弦细而缓。

病根在哪？年轻时天天拿牵牛子、大黄当通便药

许先生自己说：我年轻的时候，服过很多牵牛子和大黄。

💬 罗大伦解说：牵牛子就是黑白丑，是个挺猛的泻药，能泄水湿、利小便、通大便；大黄更是人人知道——吃完了就腹痛，哗哗往外泄。这类药量一定要控制，绝对不能久用。

许先生当年大概大便有点不通，就天天吃、没事也吃，结果面部四肢时不时就肿。为什么？**猛烈药不断往下攻，把脾胃伤坏了。**这次赶上连阴雨，寒湿一重，就大发作——脾胃阳气本来就不足，外面的湿和寒趁虚而入，进一步伤了脏腑。脾胃虚寒，湿气又重，寒湿就这么来了。

辨证高光一：营气出于中焦，脾胃是全身营养的源头

罗天益怎么分析？他先讲营卫之气：营气是营养类的物质基础，在脉中行走；卫气是外边的剽悍之气，防卫身体。

💬 罗大伦解说：《黄帝内经》讲“营出于中焦，卫出于下焦“。营气为什么出于中焦？因为营养从哪来？脾胃吸收食物的营养物质，转化成身体能用的东西输布全身——这个能量来源就是脾胃。罗天益说”中焦者，胃也“，他讲的胃，就是脾胃。

脾胃弱了会怎样？不能输布、运化水谷，不能滋养全身的脏腑经络皮毛——营养产生了，却无力送到全身，道路堵塞，停在哪儿就聚在哪儿，慢慢就变成水肿。

💬 罗大伦解说：这里有个特别重要的道理：水本身不好也不坏。把它利用好、运送到全身，它就是营养；利用不了、堵在身体里，蓄积得像湖水一样，就变成害人的东西——水湿痰湿。所以身体的正气、脾胃之气，才是关键。

辨证高光二：四时五脏，皆以胃气为本

罗天益看病，最爱讲《黄帝内经》。他说：四时五脏，皆以胃气为本。

《黄帝内经》云：五脏者，皆禀气于胃；胃者，五脏之本也。

💬 罗大伦解说：这不是罗天益自己瞎说，他们这个学派是有依据的。五脏的营养来源全在脾胃。五脏有胃气，脉就平和、身体安康；胃气一弱，不能输布营养滋养五脏，五脏的脉就不和平。诊脉时一搭，脉里有生机、有胃气，这人能活。胃气不在了，那就危险了——《内经》说“真脏脉见，无胃气者死”，那是病危的信号。

罗大伦还讲了两个亲历的故事：

💬 罗大伦解说：我刚学中医时，见一位老中医看一个特别难治的病人，病人接过递来的饼，眼睛里的渴望藏不住，拿起饼就吃。老中医说：**“胃气尚在，可救！”**马上就开方调理。还有养老院的人跟我讲：很多老人胃口比年轻人还好，可一旦突然开始不怎么吃东西，很快就要走了——这就是中医说的，胃气已经丧失了。**胃气在，人就能活；胃气没了，人就完了。**这是身体的根本。

罗天益看病必问的一句：大便成形不成形？

诊断到这里，罗天益对许先生说：您的病，幸好还没到那严重的地步，现在还可以调补，我能给您救回来。但有一问很关键——大便怎么样？

💬 罗大伦解说：在中医看来，治脾胃受损的病，大便正常，说明脾胃功能还在运作，病就好治；要是大便不成形、往下泄泻、下元不固，这病就不好治。这是一般的规律，所以治这种病一定要先问大便，非常关键。

许先生犯的错，罗天益一句话点透：**“人但图一时之快，不知其为终身之害也。”**大便一堵就吃大黄、吃牵牛子，图一时痛快，不知道这是害你一辈子的。

💬 罗大伦解说：现在也一样，很多老人一便秘就去买大黄、买番泻叶，一吃就通，太痛快了——可是吃着吃着就不灵了，而且损伤正气。泻药这东西，一定是邪气盛的时候才能用，平时虚的时候千万别碰。

方一：平胃散打底，加白术、茯苓、草豆蔻——先攻湿气

罗天益开的第一个方子：平胃散，加白术、茯苓、草豆蔻。

平胃散是什么？苍术、厚朴、陈皮、甘草，用生姜、大枣煎水同熬，去渣喝药汤——姜枣不能少！

💬 罗大伦解说：平胃散是特别经典的方子，专治脾胃寒湿过盛：肚子胀闷、吃不下多少东西、恶心呕吐、嗳气、嘴里淡没味道、四肢浮肿、身体沉重没劲儿、总想躺着、大便不成形，舌苔一定是白的、厚的、满布的，上面唾液很多。现在同仁堂有平胃丸，网上一搜就有。藿香正气散、不换金正气散，都是从平胃散加减来的——可见它是去湿气、振奋脾胃阳气的基础方。

方子里门道很多：苍术为君，味辛香苦温，燥湿力量大，是以攻为主、往外祛湿；白术以守为主，补脾的力量更强，也有祛湿——苍术、白术两味常一起用，一攻一守；厚朴行气除湿，配合苍术行气、燥湿、运脾；陈皮理气，降肺气、去湿浊；甘草和中，调和诸药、健脾胃。

💬 罗大伦解说：为什么脾这么怕湿？脾胃属土，喜燥而恶湿——土克水，“水来土掩”，土正常能控制住水；可脾胃被伤、正气不足，寒湿困住它，脾就不能运化了，于是腹胀、浮肿全来了。罗天益在这里加白术、茯苓，祛湿健脾的力量更强；加草豆蔻，振奋脾胃之气、把湿气化掉。整个方子以温为主，同时健脾祛湿。

方二：湿去了大半，只剩浮肿——导滞通经汤

几剂下去，腹胀、溏泄、肠鸣、时痛全好了，饮食也恢复了。只剩肢体还有点浮肿。

罗天益判断：脾湿还剩一点点，但主要是气不宣通——经络不通畅，所以面目手足还肿。于是出了第二个方子：导滞通经汤，专治脾湿有余、气不宣通、面目手足浮肿。组方：陈皮为君，桑白皮为佐，加木香、白术、白茯苓。

💬 罗大伦解说：这个方子完全是在《黄帝内经》的指导下组的。《内经》治湿的原则：**“湿淫所胜，平以苦热，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之。”**湿还没化热的时候，往往是阳气不足、无力控制水湿，所以要用苦热的药来平它，用苦药燥湿、淡药渗湿。你看方里：白术苦甘温，除湿——苦燥之；白茯苓甘平，渗利湿——淡泄之；木香辛苦温，除肺中滞气、理气祛湿。全对上号了。

陈皮为什么当君药？因为肺主一身之气，肺为水之上源——要把水湿化掉，一定要调动肺的能量。陈皮苦温，理肺气、去气滞、通经络。

💬 罗大伦解说：这里最高明的是桑白皮。陈皮、白术、木香全是温的，桑白皮偏偏是甘寒的——为什么配一味凉的？因为肺对应秋天，秋天的气是往下走的（天气一凉，气就肃降）。调肺的时候不能太热，要顺应肺“秋天肃降”的格局。桑白皮入肺经、脾经，能泻肺平喘、利水消肿，去肺中水气，还能治“胪胀”（肚子胀得腹皮绷起）。肺气一降，全身的水就往下降——这一味凉药，让整个方子有了“秋天的气势”。温药为主加一味凉的，这就是临床经验（桑白皮消水肿）与《内经》理论（性味组方）的结合。

服法：每服五钱，水两盏煎至一盏，去渣温服，空心食前（空腹服）——让药尽快进入经络脾胃，赶快把湿气去掉，别让食物妨碍。结果：良愈——恢复得非常好。

为什么金元医家都爱讲《内经》？——中医史上的一次大转变

💬 罗大伦解说：大家有没有发现，罗天益每案必引《黄帝内经》？这背后是中医史上一个大转变。宋代以前，中医看病讲方不讲理：唐代有《千金方》，理论讲得不多，全是方子；宋代《太平惠民和剂局方》更厉害，基本上是方子罗列，连苏轼都出过方书——头疼了，上面十几个方子挨个试，寒热温凉不讲，试对就好了，试错就出问题。到了金元四大家，各家学说兴起，医生们开始讲道理：方子必须在理论指导下运作，所以每案都引《内经》、引《伤寒论》。**中医真正开始由理论指导方剂、指导治疗，就是从这时开始的。**连“君臣佐使”的规矩，也是罗天益的老师张元素特别重视、讲出来的。

善后：攻和补，要拿捏好节奏

这个病例还教给我们一套调理的程序：

💬 罗大伦解说：急的时候赶快攻——平胃散有力度，把湿气去掉；接着一边补脾一边通经络——导滞通经汤里白术补脾、陈皮通经络；后面还没多写，其实真正调理还要以补为主，用人参、白术、黄芪慢慢补脾胃，五谷杂粮配合上。急则攻，攻补结合，以补为主——这就是调理身体的程序。

最后罗大伦叮嘱大家：

💬 罗大伦解说：这个案子最值得记的就是两件事：一，别拿牵牛子、大黄、番泻叶这类泻药当通便的日常药，“图一时之快，不知其为终身之害”；二，脾胃之气是身体的根本，湿气重的时候（阴雨天、吹空调、住在水边、华中冬天阴冷）更要护好脾胃——脾胃一强，水湿就泛滥不起来。

根据罗大伦博士解说罗天益医案整理，医案出自《卫生宝鉴》。