脚肿得不能穿鞋、疼得不能碰怎么办？——罗天益治湿热脚气医案（当归拈痛汤）

病人搜索词：痛风 / 脚肿 / 腿肿疼 / 脚气 ｜ 对应病名（医学用语）：湿热痹证 · 古代脚气病

一开场：一位大官，脚肿得连鞋都穿不上

故事的主人公，是元代中书省的粘合公。熟悉罗大伦系列的朋友一听这名字就笑了——这是李东垣师徒的老患者：李东垣在世时就给他看过病；如今师傅去世了，这位官员又找上门来，请罗天益接着治。

💬 罗大伦解说：大家看，从李东垣到罗天益，师徒两代给同一个人看病——古代医书里能透出这种“师徒与患者的缘分”，特别有意思。这位粘合公年四旬有余（四十多岁），躯干魁梧，是个壮实汉子。

这一年是丙辰春（约公元 1256 年），元军攻宋，一路打到扬州一带。粘合公作为元代官员随军出征，走到扬州之北，老毛病犯了——脚气发作。

先别误会：古代“脚气”不是香港脚

有朋友要问了：御医连脚气都治？这里必须先澄清一个大误会——古代说的“脚气”，跟今天我们说的香港脚（足癣）完全不是一回事。

💬 罗大伦解说：古代讲的脚气，是湿气重、痰湿重等原因，引起的下肢无力、麻木、肿痛这一类的病；严重的湿气还会往上冲心，引发全身疾病，甚至危及生命。现在很多网上的简体古籍，电子翻译时把“脚气”直接译成了“香港脚”——这是错的，古代人说的脚气跟香港脚根本不是一种病。

那古代脚气对应今天什么病？很复杂：痛风——很多专家就把痛风跟古代脚气连在一起；还有糖尿病足——糖尿病患者后期脚趾溃烂，跟古书里的描述也非常相近。古代多数医家认为，这病跟吃得太好、身体肥胖、体内湿气重有关。

病到什么程度？疼得手不能碰，光脚骑马

粘合公这病发作起来什么样？遍身之体微肿——整个身体都肿起来了；痛手不能近——肿起来以后疼得厉害，手一碰更疼，而且越来越重。最厉害的是脚和胫骨（小腿）：肿得不能穿鞋，一穿鞋就疼得受不了。

💬 罗大伦解说：大家想象那个画面：堂堂一位官员，只能光着脚骑马，再找两个大竹筒放在马镫（脚凳）里，把脚搁进竹筒里——这得多难受！实在挺不住了，这才来请罗天益（当时已是太医院御医）看病。

罗天益的辨证：引经据典，一眼看穿

罗天益看病有个习惯：引经据典，理论根基扎实。他先引《黄帝内经》：

• “溢于中，浮肿于上”——体内水湿特别重、脾胃被湿热困住的时候，人就会整个浮肿（“浮”通“浮肿”之浮）；
• “诸痛为实”——各种痛症，基本都属于实证；
• “血实者宜决之”——气血壅滞，就要像河道决口一样，把它决开、排出去。

高光时刻：三棱针一扎，紫黑淤血喷出二尺高

辨证清楚，罗天益出手了——以三棱针数次，专挑肿胀最厉害的地方扎下去放血。

💬 罗大伦解说：这一扎，血“突出高二尺余”——喷出来有两尺高！然后渐渐像一条线一样流到地上，足足放了半升（约 500 毫升）血，颜色是紫黑色的。颜色发黑说明什么？说明堵在里面的全是淤血。罗天益的思路是：你气血壅滞、全身堵住了，那我就把淤堵最重的地方决开，让气血流通起来——这就是“血实者宜决之”的落地。

放完血，顷之肿消痛减——一会儿工夫，肿消了，疼也轻了。

处方：当归拈痛汤，一两半的大剂量

接着罗天益开方：当归拈痛汤，剂量一两半。

💬 罗大伦解说：一两半这个量，在罗天益和他师傅李东垣的用药习惯里算比较重的了——一般治疮痈、治急症才会用这么大的量。当天晚上，这位疼得一向睡不着的官员睡得特别好；第二天再服一剂，病居然就好了——“明日再服而愈”。

这方子为什么这么灵？当归拈痛汤今天还在中医方剂学教材里，是个非常重要的方子。它从哪来？李东垣的老师张元素创立的——张元素在自己的书里专门讲过这方子怎么用；李东垣的书里也收录了，分量稍微改了一点；到了罗天益手里继续用。

方子拆解：祛湿“兵分三路”，再加清热、扶正

解说这方子，先要提一个用药理论：“宣可去壅，通可去滞”——用宣发的方法打开壅滞，用通利的方法打通气血。

💬 罗大伦解说：这个讲用药方法的《本草拾遗》，有专家说是唐代陈藏器写的，罗大伦认为不对，应是南北朝名医徐之才之作——书里总结的“宣、通、补、泄”等十种用药方法，后世影响极大，罗天益用药经常引用它。再引《内经》“湿淫于内，治以苦温”：湿气重，要用苦温之药把湿气化掉。

整张方子，祛湿用了三路兵：

第一路：风药开路（羌活、防风、升麻、葛根）——主药

• 羌活：苦辛，能透关节而胜湿。金元医家特别擅长用风药——风能胜湿，气血运行起来，湿气才去得掉；
• 防风：甘辛温，能散经络中留湿。羌活通关节、防风走经络，两味一搭配，经络、关节一起通；
• 升麻、葛根：苦辛平，是“胃中之薄者，阴中之阳”，药性往上走——把水湿提上来、散出去，不让它聚在下边。这也是“风能胜湿”的一个原理。

第二路：健脾化湿（白术、苍术）

• 白术：苦甘温，和中胜湿，补脾土、控水湿；
• 苍术：体轻浮、气力雄壮，专去皮肤腠理间的湿气，去水作用强（补脾之力稍逊白术）。 二术合用，既补脾又祛湿，力量更强。

第三路：淡渗利湿（猪苓、泽泻） 这两味是佐药——利小便，把水湿从下边排出去，“导其流引”。

再配两拨药：

• 清热：张仲景讲“湿热相合则身烦疼”——湿热搅在一起人就烦疼，所以配苦参、黄芩、知母、茵陈这些苦寒之品清湿热（“以苦泻之”，苦能燥湿）；
• 扶正：当归、人参、甘草——当归辛温，让气血各有所归、不再壅滞（方名就来自它）；人参、甘草甘温补脾胃、养正气，还护着胃不被苦寒之药伤到。

💬 罗大伦解说：大家看这方子——风药散湿、健脾化湿、淡渗利湿，加上清热、扶正，思路特别清晰。为什么一定要扶正？湿气重的根子在脾胃虚：正气不足，湿才停得下来。人参、白术、甘草把正气补足了，湿气才能真正去掉。

为什么叫“当归”拈痛汤？——扶正才是关键

这方子的主治是：湿热为病，肢体烦疼、肩背沉重、胸膈不利，湿气下注到小腿，肿痛不可忍。今天凡是体内有湿热引起的疼痛肿痛，都可以用它——痛风发作严重的时候，很多人就用它；还有各种皮肤病（结节性红斑、神经性皮炎、牛皮癣）、腰间盘突出、前列腺疾病……网上搜“当归拈痛汤临床应用”，什么病都有，就是因为立意清晰、构思巧妙。

💬 罗大伦解说：有意思的是，这方子里祛湿的药最多，却偏偏用“当归”命名——“拈”是把东西拿掉的意思，当归拈痛汤，就是“疼痛像被一下子拿走一样”。为什么不叫“驱风散湿拈痛汤”？因为扶正才是关键：湿气去掉了，经络里空着，不养血扶正，邪气转眼又回来了。这跟张仲景把桂枝汤放在《伤寒论》第一个方子是一个道理——先把脾胃调好、正气补足，营卫和谐了，外邪才清得掉。

那什么样的湿热疼痛适合用这方子？罗大伦特别教大家一个简单的看舌头的办法：舌体胖大、舌质发红（体内有热）、舌苔厚腻微微发黄、嘴里唾液多（湿气重）——但凡是湿热引起的疾病，尤其是湿热引起的肢体疼痛，用当归拈痛汤效果都特别好。

附赠：这一派用药的“四季格局”大体系

最后，罗大伦还讲了一个大背景：张元素、李东垣、罗天益师徒有一个庞大的理论体系——把一年四季、东西南北四方和药物的薄厚、阴阳结合在一起，用“四季的格局”来调身体，对应大自然气机的升降浮沉。

💬 罗大伦解说：所以有时候让你往上走，有时候让你往下走——用药的升降浮沉，对应的是四季的节律。这个体系的创造者是张元素，大成者是李东垣，应用者是罗天益。可惜现在这些内容有一部分已经丢失了，会的人不多——但真学进去，这是中医的宝贵财富。

回到医案本身：这么重的病人，罗天益一天放血、两副药就解决了。粘合公从此更信任这师徒二人——找师傅看病，师傅去世了找徒弟看，缘分延续了很久。

💬 罗大伦解说：医案到这里就结束了，没有更多记载。但我们可以想象，他们确实是很好的朋友——一个患者愿意把身体托付给师徒两代人，这本身，就是中医传承最动人的地方。

根据罗大伦博士解说罗天益医案整理，医案出自《卫生宝鉴》。