发烧九天、大便不通、烦躁想喝凉水怎么办？——罗天益辨寒热治外感阳明腑实医案

病人搜索词：发烧 / 便秘 / 大便不通 / 三天没大便 / 烦躁睡不着 / 想喝凉水 对应病名（医学用语）：外感热病 · 伤寒 · 阳明腑实 · 阳证

一开场：一屋子大夫吵翻了天，家属吓得不敢抓药

元代，靖江府。提刑官李军家出大事了——他十九岁的长子病倒了，家里请来好几位大夫，结果大夫们当着病人的面吵了起来：

“这是阴证！阳气不足受了寒，得温阳！” “胡说，明明是阳证！是热证，得清热！”

一个说是寒，一个说是热，吵得不可开交。当爹的彻底傻了：**你们连寒热都没搞清楚，我儿子的药怎么敢吃？**大夫们开的方子，他一副都不敢给儿子用。

💬 罗大伦解说：大家看，辨寒热、辨阴阳，是中医诊断里一大关，尤其是外感病的治疗。如果寒热辨不清楚，大方向搞错了，这病肯定治不好。我当年读博士为什么选中医诊断？就是逐渐琢磨明白了——诊断就好像火车扳道岔：方向扳对了，火车跑得快慢都无所谓，早晚能到目的地；可要是扳错了，你想去北京却往南开，火车跑得越快，离目的地越远。所以诊断一错，患者就倒霉了。

病人是谁？十九岁的小伙子，伤寒九天，越治越重

先说病是怎么来的。这一年四月间——春夏之交，天气乍暖还寒——小伙子得了伤寒（外感病），到第九天还没好。

第一个请来的大夫分析：这是阴证，阳气不足、受了寒邪，寒邪伤到脾阳了。于是用附子理中丸温阳。

💬 罗大伦解说：附子理中丸是温阳散寒的经典方，脾胃虚寒、寒邪入侵的人用它没错。可问题是——**这孩子的病到底是不是寒证？**方向要是错了，药越对路越坏事。

结果呢？“数服之后，其证增剧”——附子理中丸连吃几服，病不但没好，反而更重了。

第二个大夫说清热，两家吵起来了

李家赶紧又请了一位大夫。这位一看：什么阴证？明明是阳证、热证，该清热！

于是两拨大夫辩论起来，各说各话。病人本来就烧得难受，屋里还吵成一团——这局面，谁遇上谁崩溃。

罗天益来了：我不说谁对谁错，我把道理讲清楚

没办法，李军亲自去请太医罗天益：“您去给断一下，到底谁说得对？”

罗天益一听就犯了难：这是得罪人的活儿——我说谁错了，谁就没面子。他本想避嫌，可李军当场跪地磕头，哭着说：“太医若不往，犬子只待死！”（您不去，我儿子就只剩等死了！）这还怎么推？

罗天益只好去了。进了屋，几位大夫还在吵。他不好直接说谁对谁错——干脆，我把阴证阳证怎么分辨，清清楚楚讲一遍，道理讲透了，谁对谁错大家自己判断。

辨寒热第一课：阳证（热证）什么样？

罗天益开讲。先讲阳证（热证），重点一条条摆出来：

• 身大热而手足不厥——身上发烧，但手脚是热的、不冰凉。这是第一关键！
• 卧则坦然——躺在床上是四肢放开的，不蜷缩，看着很舒展；
• 起坐有力——让他起来，一下就起来了，很有劲；
• 不恶寒反恶热——不怕冷，怕热，热得烦躁；
• 不呕不泻——一般不怎么吐、不怎么拉（就算吐泻，也是泻下黄褐色、很有劲的那种）；
• 渴而饮水——口渴想喝水，而且想喝凉水，喝了舒服；
• 烦躁不得眠——躺在床上烦躁、睡不踏实，难受得乱喊乱叫；
• 能食而多语——胃口还行，话多，热到一定程度还会胡言乱语；
• 脉浮大而数——脉浮在表面、跳得又大又快；
• 看舌头：舌质是红的，越红热越重。

💬 罗大伦解说：这里最实用的一条：发烧的时候，先摸手脚。经常有人从外地问我：“孩子发烧了，该吃清热的药还是温阳散寒的药？“你先摸摸他的手——手脚是凉的还是热的。真热证的人，手脚往往是热的；要是额头烫、手脚冰凉，那往往不是单纯的热证——身体有不通的地方，常常是正气不足、阳气不足。就这一个动作，能帮你避开大坑。

辨寒热第二课：阴证什么样？手脚、舌苔都是线索

再讲阴证（阳气不足），正好跟阳证反过来：

• 身不热而手足厥冷——发烧不明显（也有人低烧），但手脚冰冷；
• 怕冷，倦卧——蜷缩着躺，面向墙壁，安安静静；
• 不喜人声——不喜欢听嘈杂的声音，越静越好；
• 自引衣盖覆——自己往身上添衣服、拉被子，盖得越多越好；
• 不烦渴——不怎么心烦，也不想喝水，就算喝也想喝热水；
• 不欲食——胃口特别不好；
• 小便自利——尿是清长的，颜色不黄；
• 大便反快——大便不成形，腹泻也是泻下清稀的；
• 脉沉细而微——脉沉在底下，又细又弱，还可能有点迟；
• 看舌头：舌质淡，舌体胖大，边上常有齿痕，舌面水滑、唾液多。

💬 罗大伦解说：舌诊信息非常丰富，判断寒热特别好用。舌头胖胖的、颜色淡淡的、上面水滑甚至有齿痕——这往往是阴证，温阳的方向一定对。有的舌苔厚厚一层把舌头盖住了，看不到舌质怎么办？让病人把舌头翘起来，看舌头下边和舌头边，一样看得出来。关于阴证到底怎么温阳、什么情况需要温阳，大家有机会可以看看火神派医家的书——他们擅长温阳，总结了很多判断“该温阳了”的诊断要点，非常值得学。

插曲：李东垣治过一个孩子——脸烧得通红，其实是寒证

罗天益讲到这里，特意提起老师李东垣治过的一个病例：

一个孩子得了外感病，发热、眼睛红了、脸也红了——人人都说这是热证，赶快清热！

李东垣一看：这哪是热证？这是寒证！孩子里头已经非常凉了，这是虚阳外越——阳气快守不住了，浮到外面来，脸上才显得红。他马上让人拿干姜和附子来熬药。

药还没熬好，孩子的手开始变了——手指甲尖一点点变青，寒象清清楚楚地显出来了！药熬好灌下去，孩子的病立刻好了。

💬 罗大伦解说：为什么前面的大夫都搞错了？因为人得病的时候假象太多了，寒热特别容易判断错。这正是考验中医的一道大关——谁都不敢吹牛说自己没遇到过症状错综复杂、难以断清的时候。真有功夫的，能迅速从假象里认清真实情况，开方下去就把人治好了；被假象迷惑的，药下去必然没效果。前头那位大夫用附子理中丸，越吃越重，就是栽在假象上了。

罗天益一搭脉：脉沉数，夜夜叫呼，想喝冰水，三天没大便

讲完大课，罗天益这才正式诊病。一搭脉：脉沉数，一息六七至——沉在里、跳得飞快。

再问病情，孩子母亲说：夜来叫呼不绝——夜里又喊又叫，基本没好好睡过觉；还总想喝冰水，拿凉的给他才舒服。

💬 罗大伦解说：听到“叫呼不绝”“喜冰水”，罗天益心里已经明白了——这叫呼躁动、想喝凉水，都是里有热的表现，跟前面那位大夫说的“阴证”正好相反。再一问：已经三天没大便了。这下证候全齐了——这就是阳明腑实证：外感热邪入里，热结在大肠，燥屎堵住，烧得人烦躁不安。

罗天益判断：体内有热，大便不通，热邪更加消耗津液，津液已经大伤了。这时候怎么办？——急下存阴：赶紧把热结泻下去，保住津液！所以急宜下之。

处方：大黄六钱、炙甘草二钱、芒硝二钱——承气汤的思路

方子很简单：

大黄六钱、炙甘草二钱、芒硝二钱，水煎服。

💬 罗大伦解说：大家看，这就是张仲景调胃承气汤的路子——大黄泻热通便、荡涤肠胃，芒硝软坚润燥、助大黄泻下，配一味炙甘草护住胃气，泻而不伤。热结一去，津液自然就保住了——这就是“急下存阴”的意思。泻下不是目的，把热邪这个“火源”端掉，津液不再被消耗，病才能好。

疗效：泻下燥粪二十多块，夜里汗出，第二天身凉脉静

药服下去，到了晚上，大便通了——泻下干燥的粪块二十多块，堵了三天的东西全下来了。

紧接着，夜里汗大出。

💬 罗大伦解说：这一身汗太关键了。热结泻去以后，气血通畅了，津液能正常输布了，汗一出，邪气跟着汗就解了——外感病见到“汗出”，往往就是病要好的信号。

第二天，罗天益又亲自登门看诊——他看病特别负责任。一看：身凉脉静，体温降下来了，脉也安静了。病，好了。

💬 罗大伦解说：古书里写“身凉脉静”，基本就是外感热病痊愈的标准写法。这个案子看着简单——寒热辨清了，一剂药下去立马见效。可前面的大夫方向搞错，病就越治越重。**寒热一旦辨清，外感病好得是真的快。**看似简单，里面的门道很深。

罗大伦划重点：辨寒热，是治外感病的第一关

医案最后，罗天益写了一段感想：要多读《黄帝内经》《伤寒论》这样的经典，《伤寒论》把六经外感病怎么传变、怎么调理讲得清清楚楚，大家应该好好学。不学经典，闭着眼睛去治病，寒热都分不清楚，那就要出大事了。

💬 罗大伦解说：罗天益这段话，今天听来格外有分量。外感病的治疗，始终要把握两个尺度：**扶正与祛邪，温阳与清热。**有时候邪气正盛，要帮身体把邪气清出去；有时候身体正气不足，一味往外清是清不动的——这时候扶正就是驱邪，正气扶起来了，邪气慢慢就被顶掉了；还有的时候身体抗邪打得太猛，会误伤自己，又得用凉药、引邪外出的方法。**分不清这些，外感病就治不好。**现在瘟疫就在我们身边，国际上每天还有二十多万新增病例——在瘟疫治疗里，辨寒热、辨阴阳，是必须过关的一门功夫。这门功夫不过关，病真的不好治。

根据罗大伦博士解说罗天益医案整理，医案出自《卫生宝鉴》。