早上肚子疼、咕噜叫、拉肚子怎么办？——罗天益治夏天中寒泄泻医案
病人搜索词：早上拉肚子 / 肚子疼 / 肚子咕噜叫 / 拉肚子 / 没胃口 / 浑身没劲 / 不想说话 对应病名（医学用语）：中寒 · 寒邪直中 · 脾胃虚寒 · 寒湿泄泻
一开场：三伏天里，医生却开出了附子、干姜
元朝至元二十六年（己巳年，约公元 1289 年）的夏天，元上都（今天内蒙古正蓝旗一带）阴雨连绵。按常理，大夏天的，谁有个头疼脑热，医生开方子都得掂量掂量——天这么热，热药可不敢乱用。
可这一回，御医罗天益偏偏反着来：在盛夏六月，给病人开了一副以干姜、附子为君药的附子温中汤。
💬 罗大伦解说：中医讲“用热远热”——夏天天气热，尽量少用热药，这是一般的用药原则。但这一案，病人确实是寒证，寒到了骨子里，那就得特殊情况特殊处理：**治病永远以患者的实际情况为准，不能拿季节死套。**夏天该用热药的时候，一样得用。
病人是谁：六十二岁的参政商公，一把年纪还在朝堂上操心
这位病人姓商，官居参政——元代中书省的参知政事，相当于宰相级别的朝廷高官。那年他六十二岁了。
罗天益看病，开篇先点出患者的身份和年龄，这里面有讲究：当官的有什么特点？操心。操心就容易肝气不舒，容易劳累。六十二岁，放在今天已经退休了，可这位还在上班，而且是高官，公务繁重。年龄不年轻了，正气就有点不足了——他本来就有胃虚之症，脾胃一直偏弱。
💬 罗大伦解说：大家看，罗天益看病先把什么指出来？把患者的职业背景、年龄指出来。当官、操心、劳累、年纪大——这一串信息放在一起，身体的基础状态就出来了：正气不足，脾胃虚弱。这是后面所有分析的地基。
病怎么来的：一场连下多日的冷雨，浇在了一个虚弱的脾胃上
这一年夏天，商公随皇帝到上都避暑。阴历六月（阳历七月），本是暑热最盛的时节，结果霖雨大作，连日不止——雨不是下一场就停，而是连绵不断地下。
“零雨”变“霖雨”，罗天益特意强调：这不是普通的雨，是连日不止的霖雨。这样的天气，整个环境又湿又寒。
偏偏这时候，商公还有两件躲不开的事：
- 因公务劳役过度——朝政有事，上面压下来的任务，特别劳累；
- 饮食失节——晚上皇帝大宴群臣，跟着吃多了；早上起早去上朝，又没吃上饭，饥一顿饱一顿。
劳累伤正气，饮食没规律伤脾胃，再加上这场又湿又冷的连绵阴雨——三个因素叠在一起，病就来了。
病到什么程度：每天早晨，肚子疼、咕噜叫、拉肚子
商公的症状，罗天益记得很清楚：
每天早晨，肚脐附近先疼起来，肚子里咕噜咕噜地叫，然后就得赶紧跑厕所，泄上一两次，才稍稍安定下来。
除了拉肚子，还有三个让人提不起精神的症状：
- 不喜饮食——没胃口，不想吃东西；
- 懒于言语——说话没劲儿，不爱说话；
- 身体困倦——浑身没力气，整个人是慵懒的状态。
💬 罗大伦解说：我讲到这儿，很多朋友会有感触——身体没劲儿、不爱说话、困倦不堪、没胃口，这不就是现在很多人的状态吗？这就是正气不足的表现。如果到了夏天确实容易如此，可这位是参政，公务还忙，没法歇着，所以必须找人治——找罗天益，人家是御医。
罗天益怎么想：正气不足，寒湿才敢来欺负脾土
罗天益一诊脉，心里就有了数。他的分析层层递进：
第一层，底子虚。 年高气弱，脾胃素有虚寒之症——年纪大了，正气不足，脾胃阳气本来就不怎么足。
第二层，外因叠加。 淋了阴冷的霖雨，又劳役过度、饮食失节——一次、两次、三次，因素不断叠加，把这本来就虚的身体从虚处搞垮了。这叫什么？从虚中来。
第三层，经典佐证。 《难经》说：“饮食劳倦则伤脾。“饮食混乱伤脾胃，劳倦也伤正气、伤脾。又说：”不足而往，有余随之。“正气不足的地方，邪气一定跟着来——正气不足和邪气有余，永远是在一起的。
第四层，五运六气。 罗天益还引用了运气学说：《黄帝内经》讲，“若岁火不及，寒乃大行”——如果这年赶上火气不旺、寒气加临的年头，寒气就格外重，老百姓就容易得“鹜溏“（鸭屎样的稀便，也就是腹泻）。
💬 罗大伦解说：这就是五运六气的思路——今年什么气当令，什么气司天，什么气在泉，在这种格局下老百姓容易得什么病。其实这次新冠疫情，早在疫情发生之前，就有很多中医根据《黄帝内经》五运六气的推算方法，推算出那年容易有瘟疫发生。确实是这样。今年天气特别凉，这位本来就脾胃阳虚，又加上天天下雨，寒湿来欺负脾土，脾土扛不住，就不断腹泻了。
第五层，五行乘克。 脾胃正气不足，水湿偏盛，阳气不足——寒湿之气来欺负脾土（水来侮土），导致脾土崩溃。罗天益引《内经》讲的“保所不胜、乘所胜“：邪气会去欺负它所能克制的脏器。这时候的病，不是肝、心的事，非大热之剂不能泻寒水、补脾土。
辨证高光：夏天该用凉药？——“寒淫于内，治以辛热”
一般夏天用药，讲究“用热远热”，尽量少用热药。但罗天益说：今年的年份特殊（岁火不及、寒乃大行），患者病情也确实如此，那就暂时根据患者现在的实际情况来处理。
《内经》说得明白：“寒淫于内，治以辛热。“寒邪侵犯人体内部，就要用辛热之药来治。
于是，罗天益开出了温热之方——附子温中汤，以干姜、附子辛甘大热为君药，泻寒水、温阳气。
💬 罗大伦解说：大家一想，说这中医也太简单了，碰到寒证就干姜、附子。简单是简单，但如果想讲得复杂点，这里边有大大的学问——这背后是一套完整的用药理论，是李东垣的老师、洁古老人张元素创造的教学模式，也是这个学派最核心的绝活。
处方拆解：张元素传下的“用药法象”，把人从冬天调回夏天
张元素（洁古老人）是金代大医，李东垣的老师。他创造了一套**“用药法象”**：把药物分成几大类，对应一年的四季加上长夏，一共五个阶段；看病的时候，观察天地气机升降寒热的状态，再看患者身体病态地处于哪个阶段——相当于“身体走进了哪个季节”——然后用对应的药，把他调回正常的季节里去。
这五类药是这样的：
① 风升生——对应春天。 味之薄者，阴中之阳，味薄则通。药性是往上升的、生发的，有风的特点。比如防风、升麻、羌活、独活、柴胡、前胡、葛根、威灵仙、细辛、白芷、桔梗、牛蒡子、藁本、川芎、蔓荆子、秦艽、天麻、麻黄、荆芥穗、薄荷等。
② 热浮长——对应夏天。 气之厚者，阳中之阳，气厚则发热，辛甘温热。药性浮动、生长。比如附子、乌头、肉桂、桂枝、木香、丁香、白豆蔻、草豆蔻、益智仁、川椒、干姜等。
③ 湿化成——对应长夏、中央。 补脾土的药，助脾胃、助气血。比如人参、黄芪、甘草、当归、熟地黄、半夏、白术、苍术、橘红等。
④ 燥降收——对应秋天。 气之薄者，阳中之阴，气薄则发泄，辛甘淡平寒凉。往下泄水湿、主降主收的。比如茯苓、猪苓、泽泻、滑石，以及天门冬、麦门冬、犀角等。
⑤ 寒沉藏——对应冬天。 寒凉的药，往下沉、收藏的。比如大黄、黄柏、黄芩、黄连、石膏等。
回到商公这个患者：他身体寒冷、阴冷——现在处于“冬天”的格局。冬天格局怎么办？要让他进入夏天的格局，所以用的全是夏天的药——热浮长那一类，也就是干姜、附子。
💬 罗大伦解说：学中医有时候觉得很好玩，中医有各种各样的模式。这个学派的模式是调人的四季：你身体进入不同的状态，他就把你对应到四季里去。对应对了，你就健康；对应错了、出了季节，他就帮你调过来。这位身体不正常，进了寒的格局，那就用辛甘大热泻寒水，再配上湿化成的格局——脾不足，以甘补之，用人参、白术、甘草、陈皮苦甘温补脾土，因为脾土是身体的根本。
后面的药，也都是按“格局”配的：
- 生姜、草豆蔻——辛温，治寒犯胃：患者畏寒、不欲饮食，是外来的寒邪伤了脾胃，用这些热药调理（也归在夏天的格局里）；
- 厚朴——辛温，厚肠胃；
- 白茯苓——甘平，助脏腑、去湿气，健脾利湿（归在秋天燥降收的格局里）；
- 白芍——柔肝敛肝。
这个方子以夏天的格局为主，配一点长夏补脾土的，配一点秋天燥湿的——主次分明。
白芍这里用得很妙。 商公是为官之人，特别操劳，肝气不舒。白芍是柔肝的，帮他柔肝敛肝，不要让肝气不舒得太厉害。
💬 罗大伦解说：实际上，白芍用在腹泻患者身上，主要就是柔肝。因为腹泻往往跟情绪不好、压力大有关——这是一个重要的致病因素。放上白芍，柔肝、疏解肝气的郁结，腹泻就会减少很多。这是中医的思路。
疗效：没吃几次药，病就好了
这个方子，就是《卫生宝鉴》里著名的附子温中汤，专门治：阳气不足的人受了寒邪，出现腹痛自利（肚子疼、泻肚子）、完谷不化（泄出来的大便里居然有不消化的食物）、脾胃虚弱、不喜欢饮食、懒言语、困倦——正气被伤、阳气不足，越泄越虚的情况。
商公服下之后，没吃几次药，病就好了。
💬 罗大伦解说：这就是罗天益，功夫很深。给人看病基本几副药就见效，这是非常厉害的。古代名医这个级别的，用药确实非常有思路，而且特别清晰。
罗大伦按语：这个学派用药，从来不是瞎用的
罗天益这派医家最大的特点是什么？用药不是瞎用的。
他们一本《内经》——按照《内经》里的治法，把药归入一年四季的格局里去。看病的时候，看的不是孤立的症状，而是你身体处于什么格局、应该处于什么季节：你现在是冬天，我怎么帮你调到夏天？怎么调？把夏天的药拿出来，帮你扭转身体的状态。
这套“用药法象”学说，现在用的人并不是很多。中医界可能有用类似原理的，但像张元素讲得这么清楚的，确实不多。
💬 罗大伦解说：这套系统是张元素的发明，他教出了李东垣，李东垣的医术高明如神，人称国医；李东垣又教出罗天益——最好的医生，马上被选到皇宫里当御医去了。这是一个非常有趣的理论。中医里边有太多的宝藏，还没有被完全挖掘出来。我觉得用药法象完全可以作为中医爱好者学中医的入门课程：这些中药根据性味，该归入往上升的还是往下降的，归入四季里哪一季节，怎么使用——值得好好学习一下。
附赠延伸：一本薄薄的小书，藏着中医用药的大宝藏
罗大伦还特别提醒大家：如果有机会，可以把张元素的书拿来看一看。
张元素写的书特别薄，就那么一点点，但在中医历史上的地位却很高。后世很多人论述中药的时候，都要讲“张元素怎么说的、李东垣怎么说的”——都要讲他们师徒是怎么讲的。
为什么？因为他们把药列入了四季节奏的格局里以后，用药特别精准，对药有一些特殊的体会。这些体会，是对中药应用内容的一种丰富——在过去是没有这么多内容的，是人家给补上的。
💬 罗大伦解说：所以人家是中医大家，是记录历史的中医大家。这个机会大家可以了解一下。
根据罗大伦博士解说罗天益医案整理，医案出自《卫生宝鉴》（约 1281 年成书，元代）。