胸口闷得慌、总觉得发热、过一阵就大喘怎么办？——张锡纯用理饮汤治阳虚水湿上冲医案

病人搜索词：胸口闷 / 总觉得发热 / 胸闷发热 / 一阵一阵喘 / 阳虚怕冷 对应病名（医学用语）：阳虚 · 心肺阳虚 · 水饮上冲 · 假热真寒

一开场：昨天的“逃课”，把大家吓了一跳

罗大伦博士接着聊张锡纯是怎么用干姜这味药的。开讲前他先道了个歉：昨天“逃课”了一天，因为觉得前一天录音音质不太好，想腾出一天来调整。结果编辑一发布，大家还以为罗博士病得挺严重，好多人发来慰问电。

💬 罗大伦解说：我天哪，没那么严重，挺好，没事儿！大家放心，今天咱们接着聊张锡纯的故事。今天的病例，又是“热”得让人想当热症治——可千万别上当。

病人是谁：四十多岁的妇女，胸口闷、发热，十天半月就大喘一回

这位妇女也是四十多岁，什么病呢？胸中经常觉得胀闷，总觉得发热，闷闷的热。而且有个规律——过十天半月，就一定会大喘一两天，喘得受不了，喘得厉害。

💬 罗大伦解说：大家看这个组合：满闷、发热、还一阵一阵喘。一般医生一看——闷，堵啊，得理气；热，火啊，得清热。于是清火理气的药就上来了。刚开始吃还挺见效，结果服的时间越长，病越重。最后没办法，只好把张锡纯请来。

一搭脉：沉细得几乎摸不到，张锡纯心里有数了

张锡纯一来，一摸脉——脉是沉的、细的，几乎摸不到。他心里明白了：水湿可能很重。

病人就问：张先生，您说这病是怎么来的呢？

💬 罗大伦解说：张锡纯说：这个病，我认为是阳虚导致的，您这个热，是假象！——你看，我们前面讲过阳虚假象的例子，张锡纯这儿又给大家讲了一个。要记住：有时候身体的热，恰恰是阳气不足的信号。

病机拆解：心肺阳虚，痰湿堵住清窍，阳气被逼出来成了“热”

张锡纯分析得很细：心、肺居于人体上焦，上焦心肺阳虚，就不能宣通脾胃，于是痰越来越多、湿气越来越重。湿气重了会生痰，痰多了会堵塞清窍——上面一堵，您就开始觉得上焦满闷。

闷的时间长了会怎么样？化热。气机不通，阳气被逼出来，瘀在里边，您就觉得周身发热。

💬 罗大伦解说：其实这热是假象——是心肺的阳气不能输布到全身，被堵住了。所以张锡纯说，这病要严重了，甚至会头晕、目眩、耳聋。你看现在人一耳聋耳鸣，就知道补肾，思路就这一条；可《内经》里讲过一句话——“九窍不利，皆肠胃之所由生”。九窍是什么？眼睛、鼻孔、嘴咽喉、耳朵。意思是九窍的病，跟脾胃失常大有关系。脾胃失和、湿气重、心阳不足，痰蒙清窍，头晕、耳聋、耳鸣就都来了——这才是致病的根本原因。

为什么越吃凉药越重：太阳的光越来越弱，雾就上来了

那为什么前医用清火理气的药，越吃越重呢？张锡纯说：医生不懂，一看有热就用凉药。可这病根是心阳不足，越用凉药，心阳越虚弱——就像太阳的光越来越弱，雾能不上来吗？水湿能不重吗？

💬 罗大伦解说：水湿一重，脾胃受困，恶性循环就开始了。这个比喻特别形象：阳气就是太阳，水湿就是雾。太阳一弱，雾就上来了；雾一上来，太阳更照不进去。所以凉药越吃，病越重。那怎么办呢？张锡纯说：给你开方子。

处方高光：理饮汤——苓桂术甘汤加干姜，专治水湿上冲

张锡纯开的是理饮汤，这是他重用干姜时非常爱用的方子。结构是什么呢？白术四钱、干姜五钱、桂枝二钱、炙甘草二钱、茯苓二钱。

💬 罗大伦解说：各位看，这是什么方子？这就是张仲景的苓桂术甘汤加上干姜！苓桂术甘汤治什么呢？专门治阳气不足、湿气（水饮）往上冲——这是一个非常著名的方子。张锡纯在里面又加上了白芍二钱、橘红钱半、厚朴钱半，用来帮助行气、敛阴——他怕热性药太热、热气往上冲得太厉害，所以用白芍这味凉的药往下敛一敛。而且张锡纯认为白芍有利小便的作用，一边利小便，一边补阳气，双管齐下。

一剂见效：热没了，反而觉得有点凉

这方子给这位妇女开下去，效果怎么样？服了一副药，心中的热就去掉了，反而觉得有点凉了——说明干姜温阳的分寸刚好。

💬 罗大伦解说：这时候张锡纯就把白芍给去掉了，让病人连服二十多剂。结果怎么样？整个胸中觉得气机通畅，豁然开朗；那十来天就犯一回的大喘，从此再也没发作过。各位看，这就是张锡纯的功夫——认证非常准确。

罗大伦按语：发热不一定是热证，心里要画个问号

这个病例告诉我们什么呢？很多人阳气不足、湿气重以后，水湿之邪会往上顶，出现胸闷、喘，甚至身体发热——张锡纯尤其重视这种发热，反复告诉大家：这是假象。

💬 罗大伦解说：阳气非常重要。无论上、中、下三焦，哪一焦阳气不足，都会出问题。张锡纯这一案讲的是上焦心肺阳气不足——出现的就是胸闷、喘、烦躁、热。所以我们千万不要一看到发热，就认定是热证，心里要画一个问号：有没有可能，这是阳气不足、水湿等阴邪上冲引起的寒证？如果我们知道了有这种区分，这就是我们学习的一点点进步。

根据罗大伦博士解说张锡纯医案整理，医案出自《医学衷中参西录》（1918–1934 年间陆续刊行）。