又喘又咳、一躺下就加重怎么办？——张锡纯治肺痨痰喘医案

病人搜索词：又喘又咳 / 受寒咳嗽 / 躺下就咳 / 痰稀白沫 / 多年喘病入冬就犯 / 夜里咳得躺不下 对应病名（医学用语）：肺痨 · 痰喘 · 外寒里饮 · 小青龙汤证 · 气血两亏

一开场：这喘，能把人憋到张口抬肩

今天我们接着讲张锡纯是怎么看肺病的，连着几天把《医学衷中参西录》从头讲下来，您会发现他对这种虚损型的肺病、咳喘，思路特别清晰。今天这个病人，是肺痨痰喘——肺痨就是虚劳导致的肺病，痰喘就是又喘又有痰。

💬 罗大伦解说：先帮大家分清几个词。喘，是呼吸急迫，憋得上不来气；哮，是有哮鸣音，嗓子里“嘶嘶”响。有哮鸣音的人呼吸道一定狭窄，一定有喘；但喘的人不一定有哮鸣音。咳喘，就是咳嗽也导致呼吸急迫、特别憋闷。喘得厉害到什么程度？中医叫张口抬肩——张着嘴、肩膀都耸起来使劲呼吸，鼻翼煽动，连鼻翼都跟着动，最后不能平卧，躺平了就上不来气。今天这位，就是最后一种。

病人是谁？天津的商人，小时候就落下了病根

病人叫徐逸林，天津一区人，34 岁，职业是商人。这病根子，得从小时候说起。

💬 罗大伦解说：医案上写的是“因幼时游戏竞走，努力过度伤肺“——小时候跑着玩，使劲跑，把肺伤了，落下了喘病。这看着是个诱因，但您得往深处想：一般体质好的孩子，操场怎么跑也不会跑出喘病来。真正的原因是这孩子本来就体质不好，加上当时天气寒冷、有点外感，外感没治好，残留一点邪气在身体里；再一疯跑，超过身体承受能力，肺功能下降，喘病就来了。内伤加外感结合在一起，跑是诱因——只是时间一长，真相被掩盖，看起来就像”小时候跑出来的“。我们看书，一定要看到这背后的内容。

病到什么程度？晚上躺平了，就咳喘不止

这喘病平时安养着不犯，可入冬以来天气一冷，就出事了。一天外出，寒风一吹，被风邪所袭，突发咳嗽，咳嗽又诱发喘病发作——咳喘相助为虐。家里人多次请医生，服药一点效果没有，病人夜里不能平卧，一躺下就咳喘得厉害。

💬 罗大伦解说：很多咳嗽、喘的病人都有这个特点：平躺着重，坐起来就好些。这是水饮的典型表现，我们后面细讲。这种一躺下就加重、坐起来就缓解的规律，是判断体内有水湿停饮的重要线索。

张锡纯怎么想？全凭脉法，断出气血两亏加停饮

病人来了，张锡纯一搭脉，心里就有数了：左脉弦细而硬——弦细又硬，说明肝血亏、津液短，气血不足；右脉濡而兼沉——濡脉按上去很软，像按在水里泡着的薄衣服，代表气血两亏，同时体内湿气重，濡而兼沉还说明中焦气化有所不足；沉脉呢，要重按才摸得清，沉而无力说明正气不足、中气虚。不过脉跳次数还是正常的，说明底子还没彻底垮。

💬 罗大伦解说：张锡纯这个病例，基本全靠脉法判断——左脉弦细而硬，是肝血虚、津液短。前面我们讲过：肝肾不足、阴虚，水不涵木，肝火上冲，左脉就会弦细。所以这人气虚之外，还要顾着点阴虚。右脉濡，说明水湿很重、痰湿盛。濡脉号起来比较难，爱好者不一定摸得出来，那我们怎么办？猜舌象——气虚的人，舌头边上多半有齿痕；湿气重的人，舌苔满布、把舌头铺满，上面唾液很多。这样一凑，病机就清楚了：第一正气不足，第二外有寒邪，第三体内有水湿停饮——外寒与里饮相结合。

处方：山药打底扶正，小青龙汤去麻黄加杏仁

张锡纯开了一个方子：小青龙汤加味。加味怎么加？生怀山药一两（30 克）打头——这是张锡纯治正气不足咳喘的招牌套路，山药大补肺、脾、肾，尤其补肺脾两脏，先把正气扶起来；配当归养血，因为病人气血不足；再配天冬、麦冬滋阴，照顾那一点阴虚。这三样是打底的，后边才是主角：半夏、桂枝、五味子、杏仁、干姜、细辛、甘草、生姜——这就是小青龙汤，去掉了麻黄，加了杏仁。

💬 罗大伦解说：小青龙汤是**张仲景《伤寒杂病论》**里的名方。你看这方名多有意思——青龙对应东方、春天；白虎汤对应西方、秋天；真武汤（过去也叫玄武汤）对应北方；还有朱雀汤，对应南方。四象俱全。青龙汤是散寒用的——散去冬天的寒冷，让阳气生发起来。小青龙汤专门治外寒与内饮同时出现、导致肺气上逆的咳喘：一定是有外寒受凉，同时体内痰湿水饮重，两个因素结合，肺气出了问题。

怎么判断是不是外寒里饮？刘渡舟老先生的五个要点

这方子应用的关键，是怎么识别外寒内饮同时存在。北京中医药大学的刘渡舟老先生——已故的伤寒大师——总结了一套诊断思路，特别实用。

💬 罗大伦解说：第一，看气色。寒饮是阴邪，伤了阳气，这种人脸是灰暗的，甚至有点发黑——刘老管这叫水色；俩黑眼圈，叫水环；脸上暗暗的小黑点，叫水斑。第二，看咳喘：不能平卧，一躺下就加重，古人打了个比方——拿个水瓶，立着没事，一倒下来，水一下就涌到瓶口。水湿重的人躺下，水饮就涌到喉咙这儿，咳喘就加重。第三，看痰：咳出来的痰是清稀的水液、颜色白、像泡沫，有的透明像蛋清，有人觉得这痰摸着是冷的——这是寒痰，不是黄痰。第四，看舌：舌苔水滑、上面唾液特别多，舌质多数偏淡，水湿重的舌头往往胖大。第五，看脉：水饮之邪脉多弦；脉浮弦、浮紧说明外寒在表，病久了寒邪入里，脉就渐沉。

水饮是什么？停在哪儿，哪儿就出毛病

再说说这“饮”。水是体内清稀的液体，饮是稍微粘稠一点的——严格讲水和饮有点区别，跟痰、湿也有区别，但来源都一样，只是状态不同。

💬 罗大伦解说：水饮停在体内，随着气机跑，停哪儿哪儿出毛病：停在胃里，容易恶心；停在肠道，容易腹泻；停在小肠，容易小便不利；停在四肢，容易水肿。所以小青龙汤证除了咳喘，还会见到口渴、呕吐、小便不利、小腹满、腹泻等等——抓住刘老讲的这几个要点，一看这人咳喘厉害又对得上，基本就能判断该用小青龙汤了。

方子好在哪？一味药一味药拆给你看

小青龙汤里，麻黄、桂枝散外寒——张锡纯这个病人喘得厉害，所以去掉麻黄、加杏仁，用桂枝散寒；细辛温阳散寒；五味子往里收敛——一边散一边收，一开一合。干姜、细辛、半夏、芍药是温化里饮的：饮是寒水凝滞成的，要用温的办法化开，干姜是温的，细辛是温的还能去水湿，半夏是温的。散外寒、温化里饮，两边一起治，所以效果立竿见影。

💬 罗大伦解说：这方子里有个特别著名的药对组合：五味子、干姜、细辛。对外寒里饮引起的咳喘特别有效，后世很多人都用。当年上海滩有位中医叫祝味菊，擅长用张仲景的温阳法，是火神派；上海滩还有位儿科名家徐小圃。有一回徐小圃自己的孩子得了外感病，他用自己擅长的温病学派清凉药治，怎么治都治不好，病到垂危。没办法，请祝味菊来，祝味菊用温阳的方法一下把孩子治好了。徐小圃特别谦虚，说：我号称儿科名家，自己儿子都治不好，我要把牌子摘下来，登门拜师。祝味菊很感动：你我莫逆之交，平辈论交，怎么好意思让你当弟子？干脆——你把你儿子交给我，我把学问传给他。后来徐小圃的两个儿子徐伯远、徐仲才都成了沪上儿科名家，治病走温阳路线，治咳嗽常用五味子、细辛加干姜——这三味药，就是小青龙汤里的组合。

疗效：一剂喘即愈，七剂痊愈

这方子下去，效果怎么样？一剂药，喘就好了——这就是小青龙汤的特点，见效极快。但不要多用：这方力量大，中病即止，不能长期服。又服了两剂，咳嗽好了一大半，右脉已经不沉了，有点力气了，左脉还接近弦象。张锡纯于是调整方向，开始养肺、健胃、培补气血。

💬 罗大伦解说：您记住小青龙汤的用法分寸：急症来了，一两剂把喘压下去就行，见好就收，回头赶紧补正气。前面打底的山药、当归、天冬、麦冬，就是给“收兵之后”铺路的。这不是乱开方，这是有章法的排兵布阵。

收尾方：山药百合打底，一补一泄配薏米

第二张方子：生怀山药一两，配生百合五钱（15 克）——百合养阴润肺、清心安神，外感病后期用它清余热；枸杞子五钱、天冬五钱润肺生津；当归养血；炒苏子一钱半——苏子辛温，降气、消痰、平喘、润肠，药性往下走，对咳喘效果好；川贝母清热化痰；炒白术三钱健脾；生薏苡仁捣碎三钱去湿——这个“捣碎”可有讲究。

💬 罗大伦解说：张锡纯用药特别细致。您煮过薏米粥就知道，薏米很难熬透——治肺病的药熬二十多分钟就够了，如果薏米不捣碎，二十多分钟一捏还是白心，药效根本没出来。所以配这种实心的药，一定要捣碎。另外您看这个搭配：生怀山药配薏米——山药补脾，薏米去湿，一补一泄，是张锡纯的经典药对。方子里再配上远志、生鸡内金和甘草，这方子就以补为主，稍微加一点点止咳平喘的。

结果呢？一大盅药喝下去，连服四剂，咳嗽全愈，脉象调和如常——前面三剂控制住喘，后面四剂治好咳嗽，一共七剂药，这么严重的咳喘急性发作，就这么干净利落地搞定了。

学以致用：小青龙汤现在还用在哪？

今天我们学到的是小青龙汤怎么用：应对外寒里饮的咳嗽。现在这种病人其实很多——比如小青龙汤现在常用来治慢性鼻炎，流清鼻涕的那种，效果也不错；它治很多内科疾病效果都很好。

💬 罗大伦解说：最后提醒一句：这个方子力量比较大，大家了解了思路，不要自己随便用，最好由中医师来指导开方。我们下几篇接着讲张锡纯治肺病的故事，再讲几篇，大家对这种虚损导致的肺病就有完整思路了——接下来马上要讲的，是大气下陷这一章。

根据罗大伦博士解说张锡纯医案整理，医案出自《医学衷中参西录》。