冬天受寒没当回事，春天开始咳嗽、下午定时发烧怎么办？——张锡纯治伏气化热肺痨咳嗽医案

病人搜索词：白天轻晚上重的咳嗽 / 下午定时发热 / 身上不出汗 / 又饿又不想吃 / 长期咳嗽身体越来越虚 对应病名（医学用语）：肺痨咳嗽 · 伏气化热 · 阴虚潮热 · 久咳虚劳

一开场：一场“没当回事”的着凉，一年后成了肺痨病

今天讲的这位病人，是张锡纯在沈阳看的一个病例。病人姓高，叫高瑞章，三十二岁，做的是户口登记的工作。故事要从一个冬天的夜晚说起——那天晚上他挨家挨户去查户口，沈阳的冬天零下二十来度，寒风刺骨。可他当时觉得，不就是着点凉吗？没当回事。

谁也没想到，这一场“没当回事”的受寒，一年之后，竟把他拖成了又咳又喘、身体虚弱不堪的肺痨病。

💬 罗大伦解说：张锡纯当年的医案是写患者真实姓名的——高瑞章，户口登记生，在沈阳。今天我们写医案尽量隐去真实姓名，因为涉及患者隐私，讲出来人家不好意思。张锡纯这么指名道姓地写，恰恰说明这些病例真实可靠，不是编出来的。

病人是谁？病是怎么一步一步落下的？

先说说“肺痨”这两个字。古人对肺痨的认识比较模糊——因为带病字旁的“痨”（肺结核的痨）和劳动的“劳”，过去经常混着用，两者都表现为人特别虚弱、不断地咳嗽。实际上要分清楚：带病字旁的那种，是肺结核；而另一种肺痨，是正气不足、外邪所伤，导致长期的反复，最后人特别虚弱，同时肺脏有病、不断咳嗽——张锡纯这个病例里讲的，是后一种肺痨。

这位高瑞章，病是怎么来的？腊月底，沈阳最冷的时候，他挨户查户口受了风寒。当时虽然感觉到受寒，但身体好像没什么事，没有马上成为病——可从此以后，这身上就再不见汗了。

💬 罗大伦解说：各位，身上不出汗，这就是一个症状！现在也有很多人经常不出汗，原因很多——有经络不通的，有正气不足的，等等。反正身上不出汗，就是身体出问题了。

接着，这人心里开始觉得发热——心里热、身体里热。到春天的时候，这热越来越厉害：饮食懒进，不想吃东西了；然后开始咳嗽，渐渐地变成了肺痨病——人变得很虚弱，不断地咳嗽。

病到什么程度了？一张“奇怪”的症状清单

这个咳嗽有什么特点？昼轻夜重——白天好像轻一点，晚上重；有时咳嗽，有时间喘——咳得直喘。这说明咳嗽已经很重了，正气不足了，身体羸弱。

再往下看，症状一个比一个特别：

• 筋骨酸疼——感觉骨头节儿又酸又疼；
• 精神时昏愦——精神总是昏昏沉沉的；
• 腹中知饥——肚子里觉得饿，但嘴里边的东西不想往下咽；
• 日晡时身恒觉热——到下午的时候，身体就开始发热；
• 大便干燥，小便短赤；
• 脉左右皆弦长，右部重按有力，一息五至。

💬 罗大伦解说：大家注意“又饿又想吃、但又没胃口”这个症状，很多人都有——这是脾胃功能紊乱的表现。这么一个复杂的病人摆在面前，怎么分析？肺痨就是身体很虚弱、不断咳嗽，北方老人尤其多见，一咳嗽起来连续不断，这种病很难调。

张锡纯怎么想？全案最关键的一笔：“伏气化热”

张锡纯判断：这是冬天受寒，邪气没有清干净的缘故。这种病，中医叫——伏气化热。

什么叫伏气化热？就是当时受到邪气，你没有用方法把它清出去，邪气就进入身体里面潜藏起来了，这叫“伏气”——埋伏着的气。那它到底潜藏在哪儿？古代医家说法不一：有的说潜藏在少阳经，有的说潜藏在三焦脂膜之中，有的说潜藏在肾经。

💬 罗大伦解说：比如我们有些病人慢性肾炎，很多就是这种邪气潜藏于肾经；很多肝病，人感染了病毒，外邪来了但并没有立刻发病——这就是伏邪潜藏于肝经，一旦时机成熟就急性发作；甚至有些病，比如艾滋病，也是病毒潜藏了没发病，某一天身体一虚弱，它就借机发起来了。伏邪学说在中医里是个非常独特的理论。有的中医说不存在伏邪，实际你多见患者、多去琢磨，就知道它是存在的——甚至有的伏邪就潜藏在你的口鼻之间、鼻窍咽喉之中，时机成熟就发作。

《黄帝内经》怎么说？“冬伤于寒，春必病温”——冬天被寒邪所伤，到春天潜藏的邪气发出来，就容易患温病。后世的伏气学说，就是以内经这句话做理论根据的。

张锡纯认为，这位患者的邪气潜藏于半表半里（少阳）与三焦脂膜之中——这是古人泛泛的说法，我们知道邪气潜藏在身体里边就行了。

伏邪潜伏之后：身体被“热”一点一点地烤坏了

邪气潜藏以后怎么样？第一，阻碍气血运行——气化、升降、流通都受阻了，所以他不出汗，因为经络受阻。第二，脏腑都受到影响——胃受其热而懒于饮食（不想吃东西），心受其热而精神昏愦（精神头总不足），肾受其热而阴虚潮热，肝受其热而筋骨酸疼（肝主筋，骨头连接的地方叫筋），肺受其热而咳嗽吐痰。

💬 罗大伦解说：这里顺便讲一下什么叫潮热——就是每天定点发热，像潮水一样有节律。这位每天下午身体发热，就叫潮热。这种潮热往往与阴虚有关，所以张锡纯说“肾受其热则阴虚潮热”。

第一方：生石膏打头阵，清透伏热

张锡纯认定这是邪气没清干净、伏气化热，治法很明确：主要清他的邪气，辅助以养人体的津液。

方子本身不复杂：

• 生石膏一两（捣碎，30 克）——清透热邪。这是张锡纯特别擅长用的一味药；
• 党参三钱（9 克）——扶助正气；
• 天花粉八钱——清虚热、滋养津液；
• 玄参八钱——养阴、清虚热；
• 白芍、滑石——滑石把热邪从小便往外清；白芍收敛上焦浮热，也从小便导出去；
• 连翘三钱（9 克）——清热解毒透邪；
• 鲜白茅根三钱——透脏腑之郁热；
• 射干三钱（9 克）——清咽利喉、平喘止咳；
• 远志六克——调节肺脏的一张一合；
• 甘草——调和诸药。

💬 罗大伦解说：先把这方子里的几味药给大家拆一拆。生石膏捣碎用一两，是张锡纯特别擅长的清透热邪之药，他说生石膏没有那么寒凉，可以放胆使用——把张锡纯的医案讲完你就会发现，他特别擅长重用的药就那么几种，越学越简单。天花粉是什么？是瓜蒌的根，切成片儿用，所以叫“有粉之名而无粉之实”。生石膏清的是实热，天花粉和玄参清的是虚热——阴虚导致的身体里显出的那点多余的热，用它们养阴补津液来退。

这里边最值得记的一条是：张锡纯用生石膏，碰到身体虚弱的人，一定配党参——光透邪攻邪、不扶正气是不行的。这个思路从哪儿来？从张仲景的白虎加人参汤里悟出来的。后世老中医总结过：给虚弱的人、尤其是老人退高热，用生石膏不配党参效果非常差，而且老人的病症容易出现突变。

💬 罗大伦解说：这是我的经验之谈——后来我学到这个经验，给老人调理、高热不退要透热的时候，用生石膏一定要配上党参，这很重要。还有白茅根，张锡纯特别喜欢用鲜的，让病人去地里挖。白茅根归肺、胃、膀胱经，一般我们说它凉血止血、清热利尿，但张锡纯认为它特别擅长透脏腑之郁热——甭管你哪脏哪腑里边有郁热，它都能清透出来，后边我们还会反复讲到张锡纯用白茅根。

远志这味药用得比较奇特。一般我们用它安神益智、化痰消肿，调情绪的时候用得多。但张锡纯有他自己的心得：远志辛散酸收——辛能够发散、酸能够收敛，有发散有收敛，所以他认为远志具有调节肺脏一张一合这个节律的作用，能让肺脏呼吸的张合慢慢趋向自然。所以他治疗咳喘病的时候，常常加上远志。这是张锡纯特殊的心得。

四副药，热退三分之二：受寒的病，为什么全用清热的药？

这个方子效果如何？患者服了四服药（四天），热退三分之二——发热的症状大部分退了；咳嗽吐痰大部分好了；饮食开始恢复，胃口慢慢好了；脉象也缓和了。张锡纯据此判断：伏气之热已消。

💬 罗大伦解说：有朋友会问：您不是说这病是受寒得的吗？怎么开的全是清热的药？是这样的——一开始受寒，寒邪进入体内潜藏起来；发作的时候跟身体斗争，这时候开始化热。所以虽然病因起因是受寒，但后来伏气发病的时候，往往表现为热症。《黄帝内经》为什么讲“冬伤于寒，春必病温”？就是这个寒和温的转化。所以张锡纯一直用清热的药给他清，一边清热、一边加党参扶正气，热邪慢慢就清出去了。

第二方：热邪清完了，换山药、枸杞子扶正养阴

这时候热邪大部分清干净了，剩什么呢？剩阴虚之热。张锡纯说：还有点阴虚，怎么办？扶正气——正气足了，残余的那点邪气也能自己出去。于是开了第二个方子：

• 生怀山药一两（30 克）——扶正气，大补肺脾肾三经，尤其是补脾，培土生金补肺气；
• 枸杞子八钱（24 克）——补肝肾之精；
• 玄参五钱（15 克）——养阴透热；
• 生怀地黄五钱（15 克）——就是河南焦作温县的地道生地，养阴透邪；
• 沙参五钱（15 克）——养阴；
• 白芍三钱（9 克）——养阴；
• 远志——调肺脏的功能；
• 川贝母二钱（6 克）——清热化痰；
• 生鸡内金（专门标注金黄色的，捣碎）——帮助脾胃运化食物；
• 甘草一钱半——很少一点。

💬 罗大伦解说：大家看到生怀山药又用上了——有朋友问：罗博士您是不是挑着有山药的病例讲？不是的，我是把张锡纯这本书从头一个接一个按顺序讲的。这说明什么？张锡纯治疗肺病的时候，重用怀山药，上来都是一两。为什么这个阶段要大量养阴？因为清伏气化热的时候，一定要用养阴的方法往外清。我当年看晚清一位医家柳宝诒写的《柳选四家医案》，他就提到伏气化热怎么清——一边透邪，一边用滋阴的药，这叫**“透邪外出”**，往外拖着邪气走。我当时看到这个论述就很赞叹：你看古人思考问题多么深刻！

这方子里还有一味药值得讲：生鸡内金，张锡纯专门标注要用金黄色的，捣碎入药。为什么用鸡内金？第一，这人脾胃弱，鸡内金帮他运化食物；第二，这方子里养阴的药容易滞腻碍胃，借鸡内金把药汁的滞腻化掉。所以大家看，张锡纯每个案子里用鸡内金，思路有时候不一样——有的时候是用来通经络、活血化瘀的。把这些医案放到一起看，就知道张锡纯到底为什么用它了。

五副药，病随痊愈：张锡纯治病如神的秘密

第二个方子服了五副药，病随痊愈——病就好了。各位你看，前面那么老喘、又喘又咳、身体虚弱的这么一位重症患者，到张锡纯这儿，前后没到十副药，彻底治愈。

💬 罗大伦解说：这说明什么？张锡纯认证准确、治疗用药得当。一个人为什么治病如神？就是因为认证准确、用药得当，而且特别擅长用道地药材。这就是人家为什么是名医的原因。

善后：不喝汤药了，每天一碗山药粉粥

病虽然好了，但张锡纯说：晚上偶尔还有几声咳嗽，怎么办？汤药别喝了，改用食疗——每天用生怀山药粉做成细末，熬粥，放一点白糖，调好了，每天当做点心吃，扶正气以善其后。

💬 罗大伦解说：各位看到没有？这招又出来了——这是张锡纯治疗虚弱病症患者的杀手锏：最后一定是用生怀山药善后，用山药粉末扶正气。昨天我们讲过这种方法，大家别觉得随便一写——这方法真能救命！我遇到很多人咳嗽不已：感冒以后咳嗽，小孩子咳嗽两个月的，用山药片熬水喝几天就好；有的成人感冒过后呛咳两三个月，就用山药粉喝，几天就好。这不是张锡纯瞎写的。

结尾：这篇我们学两个要点

这篇医案，我们学到两个要点：

第一，伏邪为患。 确实很多人的病，是因为邪气潜藏，然后身体越来越虚弱；当身体虚弱到一定程度，外边天气一变化，伏邪开始外发，这个时候导致人体生病。所以我们看到复杂病症的时候，要想到里边是不是有邪气潜藏在里边——是不是这邪气是很早以前埋下的隐患。对于病情复杂的患者，一个好的中医要能看出来；我们老百姓也要知道有伏邪为患这回事。

第二，治病的次序：先去邪，后扶正。 这是中医治病的一个重要思路——有章有节，有先有后，两者有比例：一开始驱邪的多、扶正的少；接着扶正的多了、驱邪的少了。两者是有所斟酌的。

💬 罗大伦解说：大家未必听完我讲的都成中医了、都会开方了——不要朝着方子去套。我们了解方子、了解多了以后，就知道自己身体应该怎么保养、什么时候该处理、什么时候是虚、什么时候是实。我们如果有所了解，就会更好地保护自己的身体——这是我们学习中医知识的目的。

根据罗大伦博士解说张锡纯医案整理，医案出自《医学衷中参西录》（1918–1934 年间陆续刊行）。