喘得昼夜不停、呼吸又费劲怎么办？——张锡纯治大气下陷兼肾虚医案

病人搜索词：大喘昼夜不止 / 呼吸吃力 / 吸气费劲 / 呼气费劲 / 后背发紧 / 喜欢让人捶背 对应病名（医学用语）：大气下陷 · 喘证 · 肾不纳气 · 肾虚不能纳气

一开场：一个老喘病，这回药不灵了

今天讲的这位病人，四十八岁，中年以后了，得的是个老毛病——喘病。这病放在今天大家见得不算多，可要是真见着了，那场面是挺吓人的：一个人张着嘴，一步台阶都上不去，得使劲地喘。过去北方冬天烧煤烧柴火取暖，门窗一封闭，呼吸系统特别容易出问题，所以当年喘病人特别多。

💬 罗大伦解说：喘病听着是个肺的事，可您记住，中医看病从来不只看一个地方——今天的案子就是个典型，病根压根不在肺上。罗博士反复讲：看到甲要想到乙，看到阴要想到阳，身体是一个整体。

病人是谁？老病根，每年犯两三回

这位患者的喘病有个规律：一受到外寒，稍微被寒风吹到一点，就开始发作，每年要反复发作两三次。每次发病，医生就给开小青龙加石膏汤——这个方子我们以前讲过，小青龙汤是治外寒内饮的：人身体里有水湿，外面寒邪又重，内外一夹击就咳喘，用小青龙汤散外寒、化内饮；要是体内还有热，就再加生石膏。病人每次用上都有效，一来二去，自己也就习以为常了。

老办法失灵：小青龙加石膏汤，两剂下去纹丝不动

可这一次不一样。这次一发作，就特别厉害，大喘昼夜不止——白天晚上不停地喘。医生还是按老办法投下小青龙加石膏汤，结果两剂下去，分毫无效，一点动静都没有。

讲到这儿，大家多半想：这又是一例呼吸系统的喘病吧？实际上，后边另有玄机。这时候，把张锡纯请来了。

张锡纯一搭脉：脉数、沉濡——“这恐怕不是肺的事”

张锡纯一搭脉：脉数，一呼一吸之间跳六次，跳得比较快；可同时间有沉濡之象，这脉又沉、又没力气。

张锡纯的判断是：这人脉跳这么快，是阴虚不能纳气——准确地说，是肾阴不足，不能纳气。为什么？中医认为肾主纳气，呼吸的时候，吸气的力量是肾主管的。肾气不足，纳气功能就下降，吸气能力下降，气就往上走，气机上逆，于是作喘。

💬 罗大伦解说：这就是为什么老喘病不能只盯着肺——呼是肺的事，吸可是肾的事。肾气一虚，吸气就费劲，气全浮在上边下不去，能不喘吗？

先补肾纳气：熟地山药枸杞玄参，人参小块送下去

按常规治法，补肾、增加肾纳气的能力，一般还要再加点降气之药，让气机往下走——您现在喘是气往上冲，我让您往下来。可张锡纯这样的名医，多个心眼：他一看这脉是没力气的、沉濡的，心想：我要是再给你加降气之药，你这中气能不能固持得住？于是，他没用一味降气之品。

单用补肾的药：熟地黄，补肾精的；生山药，大补肺脾肾三脏，也有补肾作用；再加上枸杞子——熟地黄、生山药、枸杞子这几味都是补精的，玄参滋阴、养阴液。这几味药，都是大补真阴之品。

💬 罗大伦解说：张锡纯这时候是着手于补肾的。妙就妙在他坚持“脉弱不攻”——脉没力气，就不敢往下降，怕中气固不住。这就是名医和普通医生的差别：多想的这一步，往往就是救命的一步。

药熬成汤，怎么喝？送服人参小块——把人参切成小块，用药汤冲下去。为什么这么喝？这是古代名医的用法，比如徐灵胎就这么用过。人参补气，若在上焦，补的是心肺之气、脾气；可把它切成小块，让它在下焦慢慢化开，它就能补肾气。有时候张锡纯用人参配赭石，也是让它往下走，补下焦的肾气。

三剂好了一半，病人却有个怪习惯：总让人捶后背

这个方子连服三剂，喘减轻了，可仍然没有停止，大概好了一半。张锡纯复诊时琢磨：按理说这方子应该能治好啊，怎么才一半？他开始仔细观察，这一观察，发现这人有特点——特别喜欢让人捶他后背。

为什么要捶后背？病人自己说：我的后背经常发紧，感觉特别紧，大家给我捶一捶，我觉得很轻松，呼吸感觉也舒畅一些。张锡纯再一号脉：脉已经不错了，跳得没那么快了，说明阴虚、肾气不足的状态已经改善，肾阴得到滋养了；可是仍然沉濡，仍然没有力气。

💬 罗大伦解说：注意这个细节——病好了一半，说明方向没错，但没治全。张锡纯没急着加药，而是坐下来问病史。名医看病，从来不是开完方子就走，而是反复琢磨：这里面一定还有原因。

一句“搬过重东西”，张锡纯恍然大悟

张锡纯问病人：你这发病有什么特点？跟什么有关？病人自己说了：我曾经努力搬运重物，使劲搬很重的东西，当时就觉得气机不舒，呼吸开始觉得不顺畅、有问题了；过了两三天，就开始发喘了。

张锡纯一听，恍然大悟：这是大气下陷！而且不是一般的大气下陷，它配合着肾气不足、肾虚不能纳气，两个问题合在一起了。

💬 罗大伦解说：这就是高手和普通医生的区别。普通医生看见“喘”就治喘，张锡纯看见的是“搬重物伤气”——用力过度，胸中大气一下子掉下去了。病因不问到根子上，方子永远差一口气。

吸气费劲是肾虚，呼气费劲是大气下陷

为什么说两个问题合在一起？张锡纯分得很细：肾虚不能纳气，导致吸气往里吸的时候很吃力；大气下陷，是呼气的时候感觉吃力——因为呼气时气机要往外走，可气现在在腹中往下陷，往上来呼气就感觉很吃力。所以大气下陷的人有个明显特征：呼气时特别费劲。

张锡纯恍然大悟：原来我给他补肾纳气只治了一半——吸气这块我治了，呼气这块、大气下陷导致的呼吸困难，这边没治，所以喘只好了一半。

💬 罗大伦解说：张锡纯在很多地方反复分析呼和吸的区别，还区分憋闷和气短、上不来气等等。不过依我看，咱们只要分一个虚和实就够了：大气下陷、心肺功能受影响的时候，严格说呼和吸都受影响。真要非分“我到底是呼费劲还是吸费劲”，有时候就陷入教条了。只要知道这吃力不是憋闷引起的，而是无力引起的——没劲儿，呼也费劲、吸也费劲，这就够用了。大气下陷，确实是虚到一定程度才会出现的。

升麻柴胡桔梗全不用，一味桂枝“可上可下”

明白了大气下陷，就要补大气。张锡纯的升陷汤里，生黄芪往上提升。可这里麻烦：他肾不纳气，气高不返，升提之药一用，又怕气机上逆出问题。

所以这个方子里，升麻、柴胡、桔梗都没用——张锡纯不敢用，怕气机上逆。怎么办？用桂枝三钱代之。

💬 罗大伦解说：各位，这就是张锡纯的独家心得。别的医生碰到大气下陷，脑子里只有升麻柴胡桔梗；张锡纯碰到“肾不纳气 + 大气下陷”这种复杂局面，敢换一味药——桂枝。用药之灵活，全在对药性的真懂。

为什么用桂枝？张锡纯认为桂枝这味药可上可下。我们通常认为桂枝温通经脉，伤寒论第一个方子桂枝汤就用它，取的是温通经络、散寒的作用。可张锡纯看得更深：桂枝这个植物，品性调达得特别舒畅，它能引脏腑之气上行，让真气往上走；同时又能降逆气——气机上逆的时候，桂枝又能往下降气。张仲景的桂枝加桂汤治奔豚，就是气往上冲那种状态，靠桂枝降逆气；肝气上逆的时候，桂枝也能把上逆的肝气往下降。

桂枝为什么这么神奇？秋天开花，得了金气

为什么一味药能上又能下？张锡纯的解释很有意思：桂枝这味药味辛，而且在秋天开花，得的是秋天的金气，金气非常充足，所以它有金的品性，善于平肝木——金克木。肝火往上冲的时候，桂枝能把肝气往下降。同时，桂枝是树枝，树枝往上走，所以它又能往上升，让气升起来。

💬 罗大伦解说：一味桂枝，树枝向上所以能升，秋天开花得了金气所以能降——升中有降，降中有升，不会让气机一下冲上去回不来。张锡纯遇到没法用柴胡、升麻、桔梗的时候，往往就用桂枝。这味药实在神奇。

方子里，张锡纯又把知母加了一倍，玄参加了四钱——这是清凉、凉润之药，制约温性。这个方子效果怎么样？连服数剂，患者就痊愈了。

附赠：后背发紧，藏着身体的秘密

这个案子留下一个非常实用的诊断要点：病人说自己后背发紧，需要别人捶一捶才舒服。为什么后背发紧？原因很多——有的人是气机瘀阻，有的人是阳气不振。还有一种情况，就是大气下陷：大气下陷的时候，呼吸无力、呼吸不畅，周身经络都受影响，其中最容易被忽略的，就是后背。

💬 罗大伦解说：我们分析人体问题，一定要把身体看作一个整体。看到很多颈椎病，您有没有想过跟咽喉有关？一前一后，咽喉气机经常瘀阻、有咽炎，不断刺激，就容易引起后边的颈椎问题。看到腰椎问题，能不能想到跟腹部有关？一个大胖子，里边痰湿很重，会不会影响后边的腰椎？身体一阴一阳，前后都是对应的——看到前边病要知道后边病，看到后边病要想到前边病。真正的治疗，应该是全身通盘考虑的。

再回到捶背这件事：这个捶，一定不是哐哐使劲捶，而是轻轻往上敲一敲，振奋气机，呼吸就感觉通畅一点。如果您观察到一个人呼吸无力、气短、呼吸有点吃力，又喜欢让人捶后背，那就可以想到：这是不是大气下陷导致的？这也是一个大气下陷的诊断依据。

💬 罗大伦解说：张锡纯写这个案子写得很简单，没多写一个字。可我们看医案，要看到医案背后的东西——他为什么多问一句病史？为什么换一味桂枝？这就是中医的思维方式：看到甲要联想到乙，看到阴要想到阳，把身体当一个整体来考虑。学会了这个思考方式，比记住一个方子重要得多。

根据罗大伦博士解说张锡纯医案整理，医案出自《医学衷中参西录》。