小便控制不住、气还往下坠、小肚子发凉怎么办？——张锡纯治大气下陷兼小便不禁医案
病人搜索词：小便失禁 / 尿失禁 / 小便控制不住 / 气短 / 上不来气 / 呼吸费力 / 四肢没劲 / 下腹部发凉 对应病名（医学用语）：大气下陷 · 小便不禁 · 下焦虚寒 · 膀胱气化不利
一开场：张锡纯的“气病门”，先从认气讲起
罗大伦博士讲张锡纯医案，讲完方子再讲医案、讲完医案再讲方子，来回穿插，让大家听得透彻。这一篇，开讲气病门。
气在身体里特别重要，是生命的形式之一：气充斥全身、无处不在，有气人就活着，气一消失人就走了。身体里各处的气名字不同：胸中之气、中气、大气（张锡纯称之为大气）、肺气、胃气、肝气、肾气、脾气，还有保护身体、起防御作用的营卫之气。身体各个器官不断生长发育，都与气相关。
💬 罗大伦解说：气病大致有六种——气虚，正气不足，浑身没劲儿、整天疲劳；气逆，气不正常往上走，胃气该降不降，打嗝往上反，肝气冲上来就头昏；气郁气滞，一郁闷气就堵住了，现在很多人身体长各种结节，很多都与气郁气滞有关；气陷，气往下走、固不住了，有人脱肛、有人说话气儿提不上来、有人胃下垂，这就是大气下陷；气脱，正气不能内守、大量向外散失，机能突然衰竭；气闭，气机突然闭阻，清窍闭塞，人昏厥。今天讲的病例，就是气往下走——大气下陷。
病人是谁？天津商人陈雨婷
这位病人叫陈雨婷，天津人，三十五岁，经商为业，年龄并不算大。可她禀赋素弱，身体底子差，常常觉得呼吸之气不能上达——一呼吸，总觉得气儿上不来。
这毛病不是一天两天了：她屡次到张锡纯这儿看病，每次觉得呼吸之气上不来，张锡纯就给她投升陷汤，喝下去当时就恢复。
💬 罗大伦解说：很多朋友听完升陷汤的讲解才恍然大悟——原来自己总是没力气、胸中之气提不上来、总觉得心脏有问题，这些病都是大气下陷！有人看了多年没治好的病，几副升陷汤下去就好了，留言里不少人说“升陷汤确实有用”。
这一次病重了：劳碌加受凉，气一路陷到小肚子
后来有一次，她外出劳碌过度——经商没办法，太累了——同时又受了凉，结果病一下反复了：不但大气下陷，还添了新毛病，小便不禁，尿控制不住了。
什么感觉？胸中之气吸吸下坠，每次呼吸都觉得气儿往下走、往下坠，得努力往外呼，还是很难让气上来。张锡纯特别辨识过呼气和吸气：其实大气下陷的人，呼气和吸气都会觉得困难，主要感觉是胸中无力憋闷——不是那种堵的感觉，而是有点发空、使不上劲儿。这位更严重，气一直陷到少腹（小腹部）——气一坠下来，尿就控制不住了，成了小便失禁。而且她觉得下焦特别凉，肢体无力。
一摸脉：左右皆沉濡，而右部寸关之沉濡尤甚——右手肺脉、脾脉沉得厉害，说明正气往下走了。
💬 罗大伦解说：张锡纯有时候把病分析得太细，反而让人对不上号。其实就是呼吸很吃力、憋闷、气往下坠的感觉——这就是大气下陷。
张锡纯怎么想？大气一虚，心肺先出问题
张锡纯的诊断是：胸中大气下陷之剧者——很严重的大气下陷。
什么是大气？大气积于胸中，托举着心肺这个中心，心肺的功能靠它来触动、推动、运行。大气一旦往下走，心肺功能先出问题，最明显的表现就是呼吸出问题——实际上呼吸出问题的同时，心脏也会出问题。
张锡纯分析：大气虚了往下走，心血循环无力，所以脉象沉濡；肺气弱了，所以努力往外呼吸也难以上达；大气在胸中斡旋全身、统摄三焦，大气一虚，四肢觉得无力；又因为无力固摄水液，水就容易出来，所以小便不禁。
那下焦为什么特别凉？张锡纯说：受的寒邪，随着大气下陷，下陷到下焦了。
💬 罗大伦解说：这怎么理解？人气虚严重、大气下陷时，身体无力抵抗外面的寒冷，寒冷一影响，整个身体都呈现阳虚的状态——其实这时他全身都是凉的，只是气陷在下焦、以下焦病症为主，所以下焦感觉特别明显。过去大家说大气下陷主要呼吸问题明显，现代社会其实心脏问题也很明显，一检查心脏往往有异常，因为心肺功能都受影响的缘故。
第一副药：先别急着提气，把正气补足再说
怎么治？张锡纯开了两个方子，不同：先喝一个，过了一个多小时再喝第二个。
第一个方子：野台参五钱（就是野生的党参，五台山的党参），乌附子四钱（就是现在的黑附子），生怀山药一两。
党参补气扶正气；附子温阳驱寒——大家都知道附子温肾经之阳、温脾经之阳；张锡纯解释：人参和附子配在一起特别好，人参是补的，附子的热力能迅速传递到全身；山药大补肺脾肾三脏，还有收涩的作用。三味药配合，能够固护下焦之气化，保护、增强下焦的气化功能——所以小便不利的情况会马上缓解。
💬 罗大伦解说：为什么先喝这个、后喝那个？这是分层次用药的技巧：前面的方子补气、温阳、固下焦，先把基础打好，过一小时再往上提。李可老中医讲过：提托容易，一下提完了，这人就晕了——因为下焦太虚。所以看到下焦很虚的人，先扶正气，把正气补足了再往上提，气才提得上来；基础没打好，强行用黄芪加提升的药，有的人会头晕、有的会晕倒——这叫提脱。
一个多小时后，第二副药上场：升陷汤加减
第二个方子，就是升陷汤加减：生箭芪（生黄芪）一两——注意，张锡纯平时用生黄芪一般十几克、十八克左右，这个病例用了三十克，重剂！再加生怀山药一两、炒白术四钱（十二克，补脾）、净萸肉（山萸肉）四钱（十二克，补肝肾之阴）、萆薢，以及往上提升的升麻一钱半、柴胡一钱半。
黄芪补气，是升陷汤里最主要的一味药；山药补气，罗博士讲张锡纯到现在，张锡纯几乎方方都用淮山药，分量还不小；白术补脾；山萸肉补肝肾之阴。
这里最特别的是萆薢：
💬 罗大伦解说：过去大家都说萆薢是利水药，能利水、分清泌浊，所以很多人把它当利小便的药。张锡纯认为这个错误绝对要纠正过来——萆薢是缩小便的！它能增强膀胱功能、加强固涩。用到这个方子里，就是针对小便太多控制不住，让你增加防护功能、缩小便。再配上升麻、柴胡往上提——补气的同时配合往上提的药，把下陷的大气提上来。这就是升陷汤加味：加上淮山药、山萸肉等补药，加上缩小便的萆薢。
效果：小便稳住了，气还差一口气
家人按张锡纯的方法，把两副药都喝了。结果：下焦之凉与小便之不尽皆愈——下焦不凉了，小便也固定住了。但还是觉得呼吸有点气分不足，气有点提不上来，身体虽不酸软，仍觉得无力——说明大气下陷还在。
于是前面的方子不用了，接着扶第二个方子，把柴胡减去，加桂枝一钱——桂枝能生发肝气、疏通肝气，让肝气生发。连服几副药，气息就顺畅了。
收尾：再减升麻桂枝，五副药康健如常
张锡纯又改方：把方子里的升麻、桂枝再减少，都改为一钱。这个方子连服五副，结果患者身体康健如常，于是告诉停药，不用再服药了。
💬 罗大伦解说：这病例能学到什么？大气下陷不是今天讲的重点（之前讲过升陷汤，后面还会多讲几个病例），今天的重点是：当人身体虚到一定程度，提升之药尽量不要贸然使用。张锡纯非常谨慎——碰到气虚到极点、同时又阳虚的病人，他用附子补阳，用野台参、淮山药扶正气，先把正气扶一下，再用补正气、提升的药。这种用药方法，是名医考虑非常周到的地方。分层次用药，先扶正、后提升，两方间隔一点时间，这就是我们要学习的心得。
现代启示：多少人辗转医院多年，不知道自己大气下陷
讲完这个病例，罗博士感慨：讲张锡纯的系列医案，带来的最大好处是——很多朋友自己大气下陷，却不知道，多年看病没治好，结果最终自己用升陷汤把身体搞定了。看到这些留言，他大吃一惊：原来大气下陷在老百姓里有这么多人有！
💬 罗大伦解说：仔细一想也对：现代人气虚的多、特别劳累，气往下走的机会就多。平时没给大家普及这个知识，大家不知道怎么描述这病，没跟中医反映，中医也未必知道你是大气下陷——结果患者多年承受痛苦，辗转各个医院治不好。所以无论是中医自己还是老百姓，都要更多地了解大气下陷：知道它怎么回事、知道怎么调整，才能更好地保护自己。这是讲张锡纯大气下陷这一部分内容，最有意义的事。
根据罗大伦博士解说张锡纯医案整理，医案出自《医学衷中参西录》。