经常吐血、痰多得堵嗓子、一动就喘怎么办？——张锡纯治大气下陷咳血医案

病人搜索词：吐血 / 咳血 / 痰中带血 / 痰多 / 一动就喘 / 小便不利 / 身体浮肿 / 尿里有血 对应病名（医学用语）：大气下陷 · 咳血 · 痰涎壅盛 · 气不摄血 · 小便不利

一开场：气往下陷的人，血怎么反而往上走？

前面讲了这么多天大气下陷，大家记住了它爱往下闹事——气往下陷，于是有便血、有尿血。可今天罗博士要讲两条完全相反的路：两个四十多岁的中年男人，一个每年吐血，一个小便不通浑身肿，最后张锡纯一查，病根都是大气下陷。气明明是往下陷的，血怎么反而从嘴里出来？这一案里，张锡纯把道理掰开揉碎讲了个透。

病人是谁？四十多岁，每年吐血两三次，一吐就是四年

第一位患者四十多岁，正是人到中年的年纪。他的病听着就吓人：每年吐血两三次，如此四年，而且一年比一年重。

💬 罗大伦解说：这里要先辨一个字。过去说的“吐血”跟“咳血”是分开的——一般讲吐血，是胃里出来的血；肺里出血，一般叫咳血。张锡纯这个病例里，从后文看血是从肺里出来的，应该是咳血。只不过过去血都是从嘴里出来，所以统称吐血。大家读古医案看到“吐血”二字，先想想血到底是从胃来的还是从肺来的。

除了吐血，这人平时还经常咳嗽，而且痰涎壅盛——痰特别多，多到什么程度？动则作喘，一动就喘；还经常觉得短气，稍微一运动，就觉得气不够使、气不够用。就这么拖了四年，才来找张锡纯。

💬 罗大伦解说：咳嗽这个病，多数是外感引起的，受了风寒、风热会咳。但还有一大类内伤咳嗽：肝火犯肺会咳，肺阴虚燥热会咳，阳虚也会咳——我们很少提肺阳虚，其实肺阳也有不足的时候；脾虚湿盛、痰湿过盛同样会引起咳嗽。所以内伤咳嗽特别多。这一案里“痰涎壅盛、动则作喘、经常短气”，说明正气已经非常不足了。

一诊脉：沉迟微弱，右寸尤其没劲——大气下陷

张锡纯一诊脉：脉沉迟微弱——往下按，跳得缓一点，非常微弱，尤其是右部寸脉（对应肺）特别弱。张锡纯心里有数了：大气下陷。

💬 罗大伦解说：当时的患者真的很幸福。张锡纯就在沈阳——当时的奉天，开了中国第一家中医院，叫立达中医院，在这儿坐诊看病。患者能找到他，那是真有福气。

处方：升陷汤打底，加上龙骨、牡蛎、生地黄，三剂血止

诊断大气下陷，张锡纯就投升陷汤，但稍微改了一改：方子里加上龙骨、牡蛎，再加生地黄各六钱，把知母由原量改成了五钱，增加一点分量。连服三剂，这个病就好了。善后的时候，张锡纯又把方子里的升麻去掉，让患者再多服几副药巩固，病例就结束了。

💬 罗大伦解说：这里特别提醒一点——张锡纯方子里用的龙骨、牡蛎全是生的，不是我们现在常用的煅龙骨、煅牡蛎。他自己认为生龙骨、生牡蛎效果最好。后面他专门解释了为什么这一案要加这两味药。

罗博士讲到这儿还发了一句感慨：张锡纯的病例有时真不好讲，太简单了——上来辨证准确，直接开方，往往两三副药、三五副药，病就好了。而且他总结的病例，前面的都指名道姓，什么单位都给你写出来，绝对真实。所以罗博士常说：如果所有中医都像张锡纯这样，就没有“反中医”这回事了——都求着您看病还来不及呢。

疑问一：气都往下陷了，血怎么反而往上走？

案子看着简单，门道全在解说里。当时就有人问张锡纯：一般吐血之症，都是气往上走——气往上逆，引起正常气机紊乱才会吐血。可这病是大气下陷，气不是往下走吗？按道理应该是大便下血，或者前面尿血，怎么就往上吐血了呢？

张锡纯的解释有两层：

第一层，肺失其养，肺络受伤。 大气下陷以后，肺失其养，心肺之气都很弱。肺气虚了，容易不断地咳嗽——这是虚弱引起的咳嗽；咳嗽久了，肺络受伤，结果就容易出血、吐血。

第二层，大气是一身之气的统帅。 大气居于胸中，非常重要，是一身之气的统帅。大气下陷、虚弱以后，浑身之气就没有统帅了，气会乱走，有时候气就往上逆——所以大气下陷虽然气往下走，有尿血、有便血，但还有血往上走的：有鼻子出血的，有往外咳血的，还有妇女月经倒行——这叫“倒经”。

💬 罗大伦解说：大家要记住，大气下陷引起的出血，往下往上的都有。实际上，大气下陷跟气虚是一回事——气是血的统领，当人气虚以后，血失去统领，就会妄行乱走。你看气虚的女性月经量会特别大、颜色淡，这说明什么？说明控制血的气不足了，这时候就该给她补气。所以很多血症都跟气虚有关，未必一见出血就是有火有热——有时候虚到一定程度，血液也会失去气的统帅自己出来。

疑问二：要往上提气，怎么还用往下收的龙骨牡蛎？

又有人问了：龙骨、牡蛎是收涩之品，往下收敛的。大气下陷，气往下走，您应该把气往上提，为什么反而用这两味往下收引的药呢？

张锡纯的解释也很精彩：大气下陷归大气下陷，可他有出血啊。这时候单独用补气、提升的药，恐怕出血更严重。所以方子里一边用柴胡、升麻、桔梗往上提升，一边用龙骨、牡蛎帮你往下收敛——一边升气，一边又不至于让出血更严重，不让他提升太过。

💬 罗大伦解说：张锡纯还有一个心法：龙骨、牡蛎有化瘀的功能。他用生龙骨、生牡蛎，一边收敛，很大程度上是用来化瘀的——你出血的时候，是血液离经了，说明会有瘀滞。这时候活血化瘀，让这瘀化掉、血归到原来的位置上，这样才能不再出血。这就是张锡纯用龙骨、牡蛎的心法，他经常在补的方子里加这两味药。

附赠名医心法：祝味菊温阳，也要配龙牡“收着点”

讲到这儿，罗博士还附赠了一段名医故事——民国时候，上海有一位名医叫祝味菊，是著名的温阳派（火神派）名家。他温阳的时候，用附子、干姜等等，往往要配上龙骨、牡蛎。

💬 罗大伦解说：祝味菊为什么这么配？道理一样——收敛。我一边给你补阳，一边给你收敛，这样阳气补上去以后，不至于上面火冒出来。这是一些名家的用法。大家以后读民国医案，看到温阳配龙牡，就知道这个门道了。

第二个病人：小便不利、浑身肿、痰多得喘不上气

接着讲第二个病例，病人也四十多岁。什么病呢？小便不利——小便总是不爽；然后周身漫肿，身体肿，尤其是腰以下肿得更厉害——水湿重的时候湿气往下走，下边就肿得厉害。同时上焦痰涎堵塞，痰特别多，严重到什么程度？痰多得堵在那儿，简直是呼吸不了。而且咳嗽痰中带血，小便也有血色，尿里也时有血的颜色。

这个病迁延了半年，屡次请医生来看，都没看好，而且越看病越重。没办法了，来张锡纯的医院。

一诊脉：脉滑而有力。张锡纯怀疑是湿热壅滞——体内湿热太多了。一问，果然心中发热。判断对了，就开方：重用滑石和白芍，往外泄湿、渗湿热；配点柴胡、配点乳香、没药，来宣通气机。

💬 罗大伦解说：注意看名医的周到——张锡纯想：这人病的时间太久了，身体一定虚弱，我给他稍微通一通，怕他正气不足，一疏通就受不了。于是每副药里加生山药一两，量比较大，干嘛？扶正气、补脾气。痰涎壅盛本身也是脾虚的表现，脾虚湿气就重，补脾正好对路。同时用药汁送服三七粉末二钱（6 克）——因为他有咳血还有尿血，三七活血化瘀同时能够止血，让血分收敛住。

喝了几副药以后，热退血减——湿热往外清出来了，血也减少了，痰涎也少了一些，但小便仍然不利，并没完全好。

转机：坐起来喘了十几口气，张锡纯恍然大悟

就在这时候，发生了一件事。张锡纯给这人看病，病人本来是躺着的，要坐起来诊脉。就在他坐起来的过程中，张锡纯发现他稍微有点费力、有点吃力；坐好以后，要连连喘息十来口，呼吸才能一点点顺过来。张锡纯一看，这不对，这也虚得厉害。再一诊脉——从前是滑脉，现在火慢慢退掉了，脉开始变弱了。

张锡纯突然恍悟：这个病的病根，是大气下陷！ 于是直接开升陷汤：知母改用六钱，量比较大；又加玄参五钱——凉润之药，滋阴清热；加木通二钱——去湿热，利小便、清湿热。

药拿回去，一剂，小便就通了！再服数剂，病就痊愈了。这个拖了大半年的病，几副药就全好了。

💬 罗大伦解说：这又是一个干净利落的病例。你看这个患者，上下两边都出问题了：下边小便不利——大气下陷以后气往下走，下焦气机拥堵，就容易出问题，所以容易出现小便不利、小腹疼痛等等；周身漫肿、下边肿得厉害，也是气往下走的证据。同时上焦痰涎堵塞壅盛、咳嗽喘不上气——这跟前面那个病例一样，大气下陷的人会出现上焦症状，因为肺气虚弱，会出现各种咽喉的问题、肺本身的问题、咳嗽，其中一个就是痰涎壅盛。所以记住：痰涎壅盛、咳嗽加短气，也是大气下陷的症状。

两个四十多岁的人，同一个病根

这两个患者有个共同特点：都是四十多岁，人到中年。

💬 罗大伦解说：这种情况年轻人比较少，不至于到这地步。一般人过中年以后，正气不足会很明显。一旦大气下陷、肺气不足，就会出现痰涎壅盛的情况，尤其是老人更多。罗博士说自己每天会遇到大量的人问健康问题，脑子里慢慢形成了一个大数据——按他的经验，大气下陷的人，老年人特别多：中年人因为工作劳累，大气下陷很多，症状比较明显；而老年人的大气下陷，往往被隐藏于其他症状的背后——你看老人不断咳嗽、痰涎多，你可能以为是什么肺气肿、老慢支、间质性肺炎，往这些方向想。实际上很多老人是大气下陷导致的肺气虚弱、上边痰涎壅盛。所以调理过程中，你心里边要有数。

罗博士还多讲了一句关于痰的话：一个医生，如果能把痰给搞清楚了，就是很高明的医生。痰的变化是变化多端的，尤其是老人体弱之人，北方经常见到这样的患者，痰特别多、不断咳嗽。这时候慢慢化痰很重要，但单讲化痰是不行的——很多痰是因为虚弱导致的，化痰的药都不用多加，慢慢扶正气，这个痰就会消失。

最后罗博士说：了解大气下陷，更重要的，是别让自己大气下陷——所以我们对他越了解越好。

根据罗大伦博士解说张锡纯医案整理，医案出自《医学衷中参西录》（1918–1934 年间陆续刊行）。