大便带血、便后出血怎么办？——张锡纯治便血医案（白头翁汤加减）

病人搜索词：大便带血 / 便后出血 / 拉屎带血 / 大便下血 / 便血量多 对应病名（医学用语）：便血 · 血热妄行 · 肝火犯血（心脾两虚）

一开场：这个病，千万别拿它不当回事

今天讲的这个病，大家千万别以为不多见——非常多见，这就是大便下血，也就是排便的时候便中带血。

💬 罗大伦解说：便血这事，第一件事不是急着止血，而是先学会识别。首先要排除一种最可怕的情况——直肠癌。有的人大便下血，心想“我就是痔疮”，没当回事，等真去检查，才发现直肠癌已经晚了，特别可惜。这种病例我们是真见过的。

怎么识别呢？直肠癌的便血有特点：往往是果酱一样的，比较粘稠，颜色有点深，污浊不堪——不是鲜红的血。遇到这种，一定要上医院做个检查，很简单的事。第二种，血不是肠道出的，是胃出血：胃出的血没往上走，跟着食物往下来了，这种血是黑色的——尤其黑便，整个大便发黑，多半是胃出血；肠道上端的出血，颜色也可能比较黑。第三种才是痔疮出血：往往在便后，内痔破裂，每次大便都在出血，血在肠道里积攒，等大便的时候一下子喷涌而出，看着吓人——其实那是攒出来的，不是骤然出血。这三种情况，大家先记在心里。

💬 罗大伦解说：我们家以前擅长治疗肛肠病，所以见到大便下血的情况非常多，我从小就知道这病是怎么回事。今天这个病例，张锡纯治得特别精彩，方子也很有讲究，我们慢慢讲。

病人是谁？45 岁，在湖北督署当秘书

这位患者叫杜里奇，45 岁，人到中年，是阜城剑桥镇人，在湖北督署当秘书。他是怎么得这病的？先说第一个因素：这人平时工作特别忙，劳心过度。

💬 罗大伦解说：大家看，劳心过度，这是第一个因素——平时消耗过度、太操劳，气血不足，正气不足；尤其是过度劳心，消耗的是心血，这就是中医说的心脾两亏。底子就这么亏下来了。

他本来就经常一大便就下血，一服药就好。这次是怎么回事？有事儿回天津老家，正好赶上夏季暑热过盛——外边天热得厉害；加上回到老家，又碰上点操心事儿，跟着又忙。这下好了：消耗心血过度，心脾两亏更严重了，旧症复发。这回麻烦的是——屡次治疗都没治好。

病到什么程度了？血随便下，心里还发热

没办法，杜里奇只好来到天津的医院治疗。西医看了说：血在便后——大便以后才有血，原因应该是内痔导致的出血：每次大便的时候，容易把内痔刮伤，刮伤以后就出血了。可是吃了药，血仍然不止。

💬 罗大伦解说：大家要知道，现在西医对肛肠病、对痔疮，其实也没什么药物可治，主要就是手术。当时西医大概也用了点止血之类的药，但没效果，所以就请张锡纯来看。

张锡纯一看：血随便下，下得很多，血量很大；患者不觉得疼（虽然），同时觉得心中发热，不愿意吃东西——懒食，没有胃口。再一诊脉：左脉弦长，热象明显。

💬 罗大伦解说：左脉弦长代表什么？前面讲过，大家还记得——弦脉跟肝对应。脉弦而热象明显，这里边就有文章了。张锡纯的辨证，是这案里最精彩的一笔，我们细看。

张锡纯怎么想？这是全案最关键的一笔

张锡纯的分析是：你别管血是怎么来的，反正肠道出血了。人为什么会得这病？第一，劳心生内热——消耗心血过度，体内生了热。第二，内热牵动肝经所寄的相火——肝经是有相火的，你操心上火，相火就动了。相火一动，肝就不能藏血了——大家知道肝是藏血的，肝一不能藏血，血就四处乱走。第三，又赶上外边天热、暑热盛行，两种热夹在一起——内外之热相加，于是大便下血了。

💬 罗大伦解说：把病因理一遍：首先这人是正气不足、心脾两亏，因为劳累；第二，碰点事儿上火，肝经相火一动，导致肝不藏血、血流乱走；第三，再碰到外边暑热。三个因素合在一起，病就成了。怎么调理呢？清心凉肝、兼消暑，同时培补心脾——攻邪和扶正，两条线一起走。

处方：白头翁汤打底，但换了一味药

方子一上来，张锡纯开的是：生怀地黄一两——干嘛的？滋阴凉血。你不是血热吗？血热妄行导致出血，那就滋阴凉血，这是第一味药。第二味药，白头翁。

💬 罗大伦解说：白头翁是一种草药，专门清利湿热，有清热解毒、凉血止痢的作用。张仲景的《金匮要略》里就有治疗下痢的白头翁汤。现在治疗因为湿热、因为热引起的痢疾，泻下得特别严重、判断是热证的，往往就在方子里加白头翁。这里再多聊一句：有的医家反映，白头翁对脱发、脱毛的治疗效果特别好——有的人头发一下掉光了，腋毛、汗毛都掉了，用白头翁加点其他药调理，效果特别好。这个一定要记住。我以前就遇到过这样的患者，当时治疗长了一半，出来了一定的效果，但没治完——因为我到处走，这个药不方便，最后这患者我也不知道后来怎么样了。后来我再看到其他医家的经验，说用白头翁加其他清理肝胆、调和气血的药，效果特别好。我当时就想：应该用这个药啊！但你的见识不够，没看过这些资料，就不知道用。所以有些药是专门对某些病有特效的，这需要您多学、多看。

接着加龙眼肉——大便下血，为什么加龙眼肉？这个患者心脾两虚、劳累，尤其是脾虚以后不能摄血，不能固摄血液，所以更容易出血，碰点热就出血了。龙眼肉大补心脾——干了以后颜色偏红，入心，补心血、安心神；味道是甘的，入脾经。所以张锡纯在这加了龙眼肉。

💬 罗大伦解说：大家注意，张锡纯治大便下血的这些病例，多数都用了龙眼肉——这是他的心得。他认为大便下血经常有一个因素，就是脾虚在里边，所以方子里加龙眼肉补脾、固摄气血，血就不容易出来了。然后再配生怀山药五钱，龙眼肉和山药放在一起，都是补脾的，脾气足了，把血液固住——这就是张锡纯的思路。

然后配上知母——知母是凉润清热的。前面的龙眼肉、山药都怕有点热，用知母把它克制住，配合第一味药生地。再加秦皮。

💬 罗大伦解说：秦皮是一种白蜡树的树皮，有清热燥湿、解毒的作用，严格说还有一点祛风的作用。过去我们认为肠中出血或者腹泻，往往有肠风在里面，所以有时候要用点祛风之药——比如治腹泻的痛泻要方里边就加了防风。这秦皮药性是凉的、寒的，碰到这种因热而导致的肠中风动、腹泻或便血，用上是有效的。

张锡纯又用了黄柏——黄柏可以治湿热泻痢，有清热利湿的作用，尤其清下焦肠道的湿热，因为它归肾经、膀胱经。黄柏用盐制一下，盐黄柏还有滋阴降火的作用——大家知道的知柏地黄丸，就是六味地黄丸加上知母、黄柏两味药，具有滋阴清热的作用。

看到这儿，大家发现没有：张锡纯这方子里用了白头翁、秦皮、黄柏——这就是**《金匮要略》白头翁汤**的思路！白头翁汤一共四味药，张锡纯写了三味，就差一味：黄连没有。

💬 罗大伦解说：为什么不用黄连？张锡纯认为，这是肝火——黄连是清心火的，跟这还有点差异。我用什么来清肝火呢？他加了一味龙胆草二钱。大家看，张锡纯把经典方稍微换了一味药，整个方子的定位就更加精确了：龙胆草也有清湿热的作用，但它是清肝胆湿热的，正对肝火这个病机——思路特别清晰。白头翁汤本来就是治热毒痢疾的，这个患者也是体内有热，选这个方子正合适。最后加甘草二钱调和诸药。整个方子下来，有滋阴的、有清热的、有泻肝胆之火的、有补心脾的，非常完整。

一剂下去，血就停住了——但还没完

方子煎好，放温了服。喝了一副药，血就停住了，不见了。服到两剂的时候，患者觉得少腹稍微有点凉。再一诊脉：原来那种弦长而洪滑的热象，减退了。

张锡纯一想：热清掉一些了，但没清完，接着清，同时再给你加点补的——因为已经觉得有点微凉了。于是开了第二个方子，这回以补为主。

💬 罗大伦解说：大家记住这个次序：前边主要攻邪，血止住了、热退了，就攻补各半，再往后应该以补为主了——这就是中医治病的次第关系。张锡纯处理得清清楚楚。

第二方：补药打头阵，熟地黄、山药、山萸肉

第二个方子怎么开？生怀山药一两——大家看，但凡补的时候，张锡纯就用生怀山药，这是他晚年用得最熟练的一味药，讲到现在他用的生怀山药不计其数。然后熟怀地黄八钱——熟地黄是大补肾精的。

💬 罗大伦解说：说补肾精的药，中药里边除了熟地黄之外，第二个都不敢吱声——熟地黄的力量太强了。它是哪儿产的？河南焦作温县，跟怀山药是同一块土地里产的，张锡纯对这两味药多看重，由此可见。

再加上山萸肉五钱——山药、熟地黄、山萸肉这三味药，大家熟悉吧，上次讲过了，这是张锡纯用来扶正最主要的药，用来滋补五脏之精的。这三味药打头阵，接着配龙眼肉大补心脾——如果您把张锡纯常用的这几味药琢磨透了，滋补这块八九不离十。

💬 罗大伦解说：滋补的药配完了，前边补、后边清——白头翁五钱清湿热，秦皮跟白头翁配合使用；再加生杭芍（白芍）三钱：白芍养血柔肝、缓中止痛，可以敛阴、收汗。白芍跟最后一味甘草配起来，就是张仲景的芍药甘草汤——酸甘化阴：白芍药性是酸的，甘草是甘的，酸味甘味合在一起可以化阴，使体内津液向阴转化，这是一个特殊的作用，用来滋阴补阴。

再配地骨皮三钱——地骨皮是什么？就是枸杞树的皮。它清热凉血，一般用来治疗阴虚导致的潮热盗汗等，尤其是阴虚导致的血证：阴虚会有虚热，虚热破血妄行，所以阴虚会导致出血。地骨皮把热一去掉，血就止住了，所以它也经常用来治疗阴虚内热导致的便血、尿血、鼻子出血等等。

食欲顿开，肚子不疼了

这个方子熬好给患者喝，喝了一副以后：食欲顿开——原来不想吃饭，这下胃口开了，为什么？正气足了，能运化饮食了，胃口就开了；腹也不疼了。

💬 罗大伦解说：这里有个小细节：张锡纯开头说这患者“不觉得疼”，后面又说治疗以后“腹已不疼”——那到底肚子疼不疼？其实像这种患者，往下坠的疼感觉不明显，但湿热引起的便血，肚子里的疼还是应该有的，前面没写清楚。到现在，肚子已经不疼了。张锡纯就叮嘱患者：再吃几副药，这病就慢慢恢复了。病例到这儿就写完了。

解说者按语：便血，多半是热证

从这个病例里我们学到什么呢？便血，甭管你是肠道哪个部位出血，多数是以热证为主——热破血行。它的根本原因是什么？体内失调，比如正气不足，再加上各种情况导致的热——这个病例就是肝火导致的热。

💬 罗大伦解说：在这个病例里，张锡纯向我们展示了：怎么滋阴、怎么清热、怎么清湿热、怎么清肝火，再加点扶正，怎么去调理这种状态——一整套思路清清楚楚。还有什么样的便血呢？还有因寒而导致的便血，这种情况也比较多。今天聊的是因热引起的，明天我们再讲张锡纯怎么治因寒引起的便血——明天见！

根据罗大伦博士解说张锡纯医案整理，医案出自《医学衷中参西录》。