两胁下边疼、疼起来头脑发昏怎么办？——张锡纯治肝气虚胁痛医案

病人搜索词：两胁下边疼 / 肋骨下边疼 / 左边疼完右边疼 / 疼得厉害时头脑发昏 / 肝气弱 / 人没精神 对应病名（医学用语）：胁痛 · 肝气虚 · 肝气不足（肝气弱、无力疏泄所致的胁下疼痛）

一开场：六十岁的老善人，被胁痛缠了一年多

今天讲的这个病例，是两胁下边疼——就是腋窝往下、身体两侧肋骨这一片，一直疼到肋骨消失的地方，这是中医说的“胁“的位置。患者叫陈希周，安徽人，晚年住在天津——这是张锡纯晚年住在天津行医时候的医案。老先生年六旬，六十多岁了，年纪确实偏大了些。

💬 罗大伦解说：各位注意，中医讲的“胁”和“肋”略有区别：肋骨在前面的，那叫肋，不能算胁；这个胁专指身体两侧侧面这一片——从腋窝下边往下，一直到肋骨消失的位置。胁痛在临床上非常常见，但这一个案子的病根，跟一般人的想象完全不一样，大家耐心往下看。

病人是谁？开粥场、爱布施，操劳过度落下病

张锡纯写病因，先写了一句“素性仁慈“——这位老先生天生就是个特别仁慈、善良的人。他最喜欢干什么？施舍：喜欢给人布施，还联络同道的朋友，一起捐钱开设粥场，煮粥给没饭吃的穷人吃。所有的事还都亲自经营、亲自操办。就这么操劳过度，得了胁下作疼的病。

💬 罗大伦解说：大家看张锡纯这寥寥几笔，就把这个人的状态描出来了——虽然没明说，我估计这人应该信佛，特别温和、特别善良，甚至可能吃素。生活中就有这样的老爷子：六十多岁，身体清瘦，平时吃素，脸色有点苍白，说话温和、声音不高，到处去做好事。所以老中医看病，有时候跟你聊两句做什么工作、最近怎么样——那不是瞎聊，都是在摸清你这个人的状态。这个案子的最后定性和这人的状态，关系非常大。

病到什么程度了？平肝、疏肝、柔肝全用上，一年没治好

疼是个什么疼法？或者在左胁，或者在右胁，有时候两胁一起疼——左右还不一样。前面请医生治，用的都是治肝的常规办法：平肝、疏肝、柔肝。大家想，肝病嘛，不就是这么个思路？可这些方法全用了，一点效果都没有，这一拖就是一年多，病势还越来越重。疼得剧烈的时候，老先生觉得精神都有点昏聩——昏昏沉沉的，头脑不清楚了。这时候才找到张锡纯。

💬 罗大伦解说：这里先留个疑问：既然是肝的问题，平肝、疏肝、柔肝都上了，为什么不好使？答案就在后边——因为根本就不是肝气太旺、肝气郁结的问题。方向一开始就反了，药再好也白搭。这就是张锡纯高明的地方：他一看脉，就知道大家把方向搞错了。

张锡纯一诊脉：左脉一按就没了——病根不在肝火，在肝气弱

张锡纯一诊脉，左部脉微细，按之即无。左脉对应的是心肝肾，张锡纯尤其重视肝——这一按，肝脉都快没有了。大家想，一般肝气不舒、气得不得了的人，一按肝脉是独大的，整个脉弦硬、绷起来的；这位倒好，一按就没了。再看右部脉：好像还算平和，但波动之力略弱。

💬 罗大伦解说：各位，这脉象跟他前面写的工作、生活状态，严丝合缝地对上了。一个人天天发火、脾气暴躁，肝脉才可能又大又弦；而这位陈老先生，常年布施行善、性格温和，身体是往弱的方向走的——肝气弱了，脉一按就没了。

张锡纯怎么分析？第一，疼的位置在胁，胁属于肝——人之肝居胁下，左边是肝气升发所走的路，右边是肝实际居住的位置，所以左右疼都跟肝有关。第二，为什么平肝疏肝柔肝都没效？因为人家不是肝气郁结，是肝气弱了。

💬 罗大伦解说：我们之前讲肝，都是讲肝气郁结、肝火上炎、肝木横逆克脾土——讲的都是肝“实”、肝“爆”的时候会怎么样，很少有人谈肝气弱。这是张锡纯给点出来的一个大题目。肝主疏泄，是疏通气机的；肝气弱了，无力疏泄，气就郁结在胁下，堵在那儿作疼。至于为什么疼得厉害时精神昏愦？张锡纯认为肝与神经是相关的——肝出了问题，神经系统也会出问题。这一点，我们现在中医发展到今天，是能够理解的。

处方拆解：一味生黄芪打头——补肝气，同气相求

怎么治？张锡纯说应该以补肝气为主，再加点生肝、化瘀的药来帮助它。这个“补肝气”的说法，前人很少提及。有方书说“肝虚无补法“，张锡纯直接驳了：这种说法不是见道之言——不是真正悟透道理的话。所有脏器都有虚实，凭什么肝就只有实、没有虚？人整个身体弱了，肝气也会虚，疏泄功能就减弱，调畅气血之力不足，这就该补。

💬 罗大伦解说：请各位一定记住这一笔：肝气往上升，而滋补药里边，药性是温的、又能生又能补的，就是黄芪。所以张锡纯提出用生黄芪补肝气——这是他一个非常重要的临床经验，很少有人这么论述过。他说这是“同气相求之妙“：补肝经之气虚，黄芪最合适。

方子上来第一味：生黄芪五钱（15 克），补肝气。可黄芪药性是温的——肝你要是给它温大了，容易火上来。所以配什么呢？配生杭芍（生白芍）四钱（12 克）、配玄参：白芍能滋阴敛肝、柔肝，玄参也是滋阴的——用这两味药来制约黄芪的温性。

💬 罗大伦解说：接着是炒乳香三钱、没药三钱——这两味是干嘛的？融化肝气之郁，有疏通气血的作用，尤其能理气化瘀，把堵在胁下的郁滞化开。再加生麦芽：生麦芽可以抒发、生发肝气——我给你补了肝气，你还得让它往上走，别寓在那儿，所以用生麦芽来理肝气、生肝气。注意，麦芽药性是往上的，一旦用了炒麦芽，药性就往下走了，这个区别要记牢。

川芎和后边的当归都是养血的——肝藏血，单补肝气、气血不足也不行，所以主要补肝气，配合养血。最后配上甘草，干嘛？调和中焦诸药；尤其方子里用了芍药，芍药配甘草，这就是芍药甘草汤，能酸甘化阴——柔肝敛肝，缓肝经之急，可以补阴生津液。

💬 罗大伦解说：大家平时用芍药甘草汤缓急止痛治腹痛，其实治胁痛也一样——只要疼痛，把那个拘急的状态解除了，你就不至于疼了。所以你看这个方子：黄芪补肝气，白芍、玄参滋阴制约温性，乳香没药化郁，麦芽生发肝气，川芎当归养血，芍药甘草缓急——气血双补、兼顾滋阴，是一个相当完整的方子。

疗效：四剂好了多半，可饭量还是上不来

这方子连服四剂，效果怎么样？胁疼已经好了多半！偶尔有疼，也不严重了。再一诊脉：左部按之有点根了，右边也比之前有力了。可老先生从前因为胁疼吃饭特别少，到现在饭量还没增加——他平素就是一个脾胃很弱的人，这怎么办？

💬 罗大伦解说：张锡纯治病就是一步一个脚印：胁疼缓解了，立刻看出下一个短板——脾胃。脾胃弱，饭量上不来，后边就没劲儿。于是再出方子，还是生黄芪、白芍、玄参打底——补肝气的思路不变，滋阴的不变，然后加什么呢？

二诊：补肝不忘健脾——加白术和生鸡内金

二诊方子：生黄芪、白芍、玄参没变，加上白术三钱——白术是补脾胃的；乳香、没药、麦芽、当归、川芎都没变；再加生鸡内金二钱（捣碎）——消食导滞的；甘草加一钱半。大家看，跟一诊比，就加了白术和生鸡内金：一个给你补，一个给你消食导滞，把脾胃这个短板补上。

💬 罗大伦解说：煎一大盅药，放温了喝。这个方子又连服四剂，结果：胁下已经不疼了，饭量也开始增加，脉象左右都很调和，觉得没什么病了。可老先生又说了：这两条腿的筋骨有点弱。这是为什么呢？

三诊：腿没劲了？肝主筋，还得治脾胃、壮筋骨

为什么胁疼好了，腿又没劲？肝主筋——但凡肝气不足，筋就会弛缓，人就没力气；肝阴不足呢，筋就会拘挛，容易抽筋。所以肝的问题会直接影响肢体的状态。这是病的时间太久了，还没补过来。张锡纯说：行，我再给你疏肝健胃，强壮筋骨。第三方子出来了：还是生黄芪，配天花粉和麦冬——黄芪补气，天花粉滋阴润燥，麦冬滋阴生津液，换了两味凉药来辅助黄芪的补气效果。

💬 罗大伦解说：接着配生怀山药和白术——这两味是补脾的。这就是张锡纯高明的地方：实际治肝，最终都要治脾胃。你肝气从何而来？还是脾胃强壮了，有水谷精微进来了，肝气才能升得起来。所以加怀山药、白术补脾——这是个非常重要的思路，下个医案还会讲到，治肝要治脾胃。

再加上没药三钱（化瘀）、当归三钱（养血）、生麦芽（疏肝）、生鸡内金（消食导滞、兼能化瘀），最后是真鹿角胶三钱。什么是鹿角胶？就是鹿角熬出来的胶——注意不是鹿茸：鹿茸是头年生的、带着绒毛的嫩鹿角；鹿角放久了、角化以后，长成大鹿角，拿这个熬出来的胶才是鹿角胶。它有什么作用？补督脉、补阳气、壮筋骨。这个鹿角胶，张锡纯特别看重，以后有机会专门给大家讲。

💬 罗大伦解说：加了鹿角胶以后，这个方子连服下来，老先生的身体开始强壮起来了。于是张锡纯告诉他：药可以不用吃了，肝气基本补上来了，接下来就是调养的事。

收尾：怀山药粉当茶喝——张锡纯的调养绝招

怎么调养？张锡纯让他拿生的怀山药粉（就是干的怀山药磨的粉），一次七八钱到一两——七八钱是 21 到 24 克，一两是 30 克，这个量其实挺大的。用凉水把山药粉调开，放到锅上热一下，煮作茶汤当茶喝；调好以后放点白糖，让他觉得很好喝，每天当点心吃。

💬 罗大伦解说：各位，我们前面讲过，这是张锡纯的杀手锏——但凡碰到虚弱的患者，治好以后的一个绝招，就是怀山药粉每天吃、当茶点吃。山药补脾胃之气，脾胃强壮了，气血生化有源，身体自然越来越好。吃完这个山药粉还不够，再嚼一点胡桃仁二三钱——胡桃仁是补肾的。每天山药粉加胡桃仁，就这么一点点地吃，调养身体，一定会越来越好。

解说者按语：别一提肝就是疏肝泻火——肝气也有虚的时候

这个病例给大家讲到的知识点，就是：肝气有虚的时候，这是其他医家基本没提过的。肝气虚怎么办呢？补肝气，用什么补？用生黄芪。

💬 罗大伦解说：咱们学医案，要一点点领会、一点点品鉴。生活中确实有这样的人：常年吃素，脾胃也很弱，脸色有点白，平时不太运动，这样的人上了年纪，很多就是肝气弱。你不能一提肝，就是疏肝、柔肝、平肝、泻肝火——不是这样的。知道了这个思路，遇到这样的人，你就知道该怎么调理了。明天要讲的医案，跟这个正好相反——肝气太旺、肝火大的情况，到底是怎么回事？我们明天再给大家讲解。谢谢大家，明天见！

根据罗大伦博士解说张锡纯医案整理，医案出自《医学衷中参西录》。