喘得不能躺下、一躺下就憋闷咳嗽怎么办？——吴鞠通治风寒夹痰饮医案

病人搜索词：喘得不能躺下 / 一躺就憋闷 / 喘不上气 / 夜里坐着睡 / 咳嗽晚上厉害 / 怕风 对应病名（医学用语）：风寒夹痰饮 · 外寒内饮 · 痰饮停肺 · 悬饮

一开场：1803 年正月，一场让人坐立难安的“感冒”

那是清嘉庆八年（癸亥年，1803 年）二月初十，北方的冬天还没走。一位 26 岁的金氏妇女来看病——她得的可不是普通感冒，而是喘得连躺都躺不下去的重病。

请出今天的主角：吴鞠通，清代温病大家，《温病条辨》的作者，温病学派的创始人。

💬 罗大伦解说：大家注意，吴鞠通是温病大家，可他今天用的方子，居然是《伤寒论》里张仲景的小青龙汤！他看病不拘什么温阳、清热、温病学派——人家说得很实在：**“这病是按大自然得的，我是看着什么方法适合就用什么方法。”**这一点，特别值得我们学习。

病人是谁？她身上为什么会有那么多水？

这位金氏妇女，本来就体内痰饮很重——湿气重、水液代谢不畅。偏偏这个时节又受了风寒，于是就成了**“风寒夹痰饮”**：外头被冷风吹着，里头全是化不掉的水湿。

症状一条条摆出来，听着就吓人：

自汗恶风——自己出着汗，还特别怕风，风一吹就觉得凉飕飕的；喘满短气——喘，气上不来，说句话都费劲；渴不多饮——口渴，但不敢多喝水，因为喝下去就往上翻、往外呕——说明胃里头也满了，水喝下去走不了，只能往上顶；夜甚——病在阴分，晚上格外厉害；最要命的是倚息不得卧——一躺下就憋闷、喘、咳嗽，只能靠着被子坐着，一坐坐一宿。

💬 罗大伦解说：在北方冬天出过诊的中医都知道，这病特别不好治。平时身体不好、体内水湿重、正气不足的人，一受外寒，真的会喘起来。你看过去农村的老人，很多就是这个样子——背靠着墙，弓着身子，一咳就喘不上来。这病名医见了也头疼。

为什么这病这么难治？外寒裹着内饮，里应外合

道理其实不复杂：水湿重的人，体内全是“水货”，正气本来就弱；外头的风寒一吹，毛孔一闭，水湿就更散不出去——外寒往里逼，内饮往外顶，两下里一夹击，肺就彻底被堵住了。

💬 罗大伦解说：这就是中医说的**“外寒内饮”**。张仲景的小青龙汤，就是专门为这种情况创的：恶寒发热、头疼身痛、无汗、喘、痰清稀得像鸡蛋清、干呕——或者渴、或者拉肚子、或者小便不利、小腹痛，症状可能五花八门，但根子就一个：外有寒、内有水。

吴鞠通出手：小青龙汤，先去掉两味药

吴鞠通上来就用小青龙汤的思路，但做了个关键调整——去掉麻黄和细辛。为什么？因为这病人汗多！本来就自汗不止，麻黄细辛是往外发散的，再发汗，汗出多了正气更伤。于是换成炙广皮（陈皮）加枳实，行饮降气。

💬 罗大伦解说：你看人家开方——不是照书抄，是按病人的实际情况调。汗多，就把发散的药拿掉，加理气降气的。这一笔，就是功夫。

方子怎么配的？桂枝六钱打头——这是桂枝汤的路子，调和营卫，把汗慢慢止住；茯苓块六钱去水湿；广陈皮开肺气——肺主一身之气，肺气一开，一身的水气才能通行；枳实理气降气，帮着往外排；炒白芍敛阴，跟桂枝一配，一散一收；半夏温化痰饮、降气；再配炙甘草、干姜、五味子、生姜。

煎法也有讲究：用甘澜水——就是河里那种带水花的活水，使劲搅出泡沫来——八杯煮取三杯，分三次服。

💬 罗大伦解说：这里头藏着张仲景一个治顽固咳嗽的绝配：干姜、五味子、细辛。干姜暖中，细辛往外散残余的寒邪，五味子往里收——一散一收，配合得特别好。后世很多经典的方子都用这个搭配。我治那种受了寒、咳了两三个月都不好的病人，方子里只要加上这三味药散残余寒邪，效果特别明显。

第二天：咳嗽轻了，还是躺不下——加葶苈大枣

第二天（十一日），金氏来了：咳嗽稍减，但还是睡不了觉、躺不下来。为什么？体内水湿太重了，光靠小青龙去水，劲儿不够。

吴鞠通就在原方基础上，合上葶苈大枣泻肺汤——加苦葶苈子三钱炒香，配大枣肉五钱。葶苈子专门泻肺里的水邪，泻的力量比较强，用大枣护着脾胃，别泻伤了正气。

💬 罗大伦解说：葶苈子泻肺水，这是张仲景《金匮》里治“支饮不得息”的路子。吴鞠通用方，经常这么合方——原来的思路不变，水泻不掉就加大泻水的力量。水8杯煮取3杯，药渣再煮一杯，一点不浪费。

第三天：给水找条出路——利小便

到了十二日，吴鞠通调了个方向：“使水有出路”——与其硬泻，不如把水从小便送出去。于是加杏仁泥开肺气（肺与大肠相表里，肺气一开，水湿才走得动），加生薏苡仁五钱、白通草一钱五分——薏仁、通草都是利尿的，让水湿直接从小便泄掉。

💬 罗大伦解说：你看，泻水有好多条路：发汗是一条，泻肺是一条，利小便又是一条。哪条路通就走哪条，这就是辨证论治的灵活。

水一退，口渴自己就好了——这是什么道理？

到了十三日，脉象好一些了。有意思的是：病人原本口渴，吃了这么多干姜、生姜、桂枝这些温药，反而不渴了。这是怎么回事？

吴鞠通解释得很妙：水饮停在心下（胃的位置），把心火给“格拒”住了——心火下不去，火全憋在上面，所以上面热、就渴。现在水湿卸掉了，心火能往下走了，上面不热了，渴自然就好了。剩下的只是微微怕冷，就开个调和营卫的平和方子——茯苓、桂枝、白芍、炙甘草，还是桂枝汤的影子、小青龙的影子，但没有了麻黄细辛那种刚烈的药，温温柔柔地收尾。

💬 罗大伦解说：大家看，渴不一定都是热——水饮停着也能让人渴。水一排掉，渴自己就好了。这种“格拒”的道理，是中医辨证的高阶功夫，一般大夫想不到这一层。

一咳嗽两胁疼：水饮钻到胁下，改走理气通络

十四日，新问题出来了：一咳嗽，两侧肋骨就疼。原来水饮停的时间长了，跑到胁下经络里去了——这就是悬饮，经络被水湿堵住了。

吴鞠通立刻加药：旋覆花三钱（包煎）、苏子霜二钱降气通络，广郁金三钱、青皮二钱、生香附三钱理气疏肝——陈皮、郁金、青皮、香附，这是肝气不舒、气机郁滞（尤其是两胁郁滞）的经典组合。

💬 罗大伦解说：咳嗽咳多了，两胁疼，一般人都是硬挺着。吴鞠通看病就是仔细——疼在哪儿，他就把药跟到哪儿。水湿停在胁下，就加理气通络的药，让堵住的地方松开。

病根儿露出来了：切忌恼怒

到了十五日，咳嗽好了大半，剩一点尾巴，但两胁还是疼，疼得“攻胸”——顶着胸口难受。吴鞠通这回写了四个字：“切忌恼怒”。

为什么？他认定这是肝胃不和。大家想想：这病人为什么体内水湿那么重？脾土一定不足——中医讲土克水，脾土健壮的人，水早就化掉了。那脾胃又是怎么伤的？肝气横逆克脾土——情绪不好，气的，脾胃受伤，土不能制水，水湿就堆在体内。所以最后这方子，基本全是理气的药：姜半夏、桂枝、干姜、郁金、旋覆花、苏子霜、降香、当归、香附、青皮，稍微留一点宣肺化痰的，剩下的全在调肝理气。

💬 罗大伦解说：大家总说“我湿气重”，天天喝薏仁赤小豆——那是表面的。**往根儿上追，湿气重的人脾土都有问题，脾胃虚弱的根子，往往在情绪上。**肝气不舒，气机郁滞，水湿停住；肝火犯肺，还能咳嗽。这病看着是咳嗽喘，治到最后，治的是情绪。吴鞠通没说破，但“切忌恼怒”四个字，已经点透了。

六天六个方子：这才是真正的辨证论治

从初十看到十五，一共六天，每天的方子都不一样：一开始温阳散寒（小青龙），发现水去得不痛快，加葶苈子泻肺；再加薏仁通草利小便；水去渴止，调和营卫；发现胁痛，加理气通络；最后理气为主——去水的药渐渐减少，理气的药渐渐增多。

💬 罗大伦解说：我很少讲这样的医案，因为太复杂，听着好像有点“无聊”。但《吴鞠通医案》里大多数病例都是这样的——每天一个方子，每天微调。宋朝的医案，讲的是大概的方法，思路清晰，几剂就好；到了明清，医案就完全反映真实的看病过程——患者连着来十天二十天，每天的方子都不一样，根据当天暴露出来的新问题调整。这才是真正的中医看病方法，叫辨证论治、随机应变。现在咱们看病两个礼拜去一次、一个月去一次，真达不到这个标准——古代中医对患者，真是这种负责任的态度。这病现在谁有这待遇？一天换一个方子，全中国也没有几个人能享受到。但古代的中医，就是这么看病的。

💬 罗大伦解说：最后说句实在话：今天讲小青龙汤怎么用、吴鞠通怎么加减，大家了解一下就好——因为人家真正的功夫，全在“随时加减、随时变化”里，那不是背一个成方就能会的。这是专业中医人需要学习的功夫。古代中医的文化，是人类真正的宝贝，我们真的要好好继承。

根据罗大伦博士解说吴鞠通医案整理，医案出自《吴鞠通医案》（清 · 吴鞠通著）。