肚子胀得老大、全身肿、尿不出来怎么办？——吴鞠通治鼓胀医案（千金鲤鱼汤开路，麻黄二两发汗如神）

病人搜索词：肚子胀大 / 全身肿 / 尿不出来 / 肚子大得像鼓 / 耳朵听不见 / 眼睛看不见 / 嘴里吐血块 对应病名（医学用语）：鼓胀 · 臌胀 · 肝硬化腹水 · 水臌 · 肝脾失调 · 肾虚气化不利

一开场：三十二岁的壮年汉子，躺在床上等死

今天我们接着讲吴鞠通看病的故事。吴鞠通（1758–1836），名瑭，字鞠通，江苏淮安人，清代温病学派的代表人物，一部《温病条辨》名满天下。今天这个故事，是吴鞠通自己亲手写的医案，第一人称，记得特别详细——他说这是他这辈子见过的最精彩的治疗之一。

病人姓陈，三十二岁，正是身强力壮的年纪。可这一年甲寅年二月初四，他躺倒在床上，已经到了很危险的地步：肚子胀得老大，跟怀孕似的；耳朵听不见了，眼睛也看不见东西；嘴里一口一口往外吐血块。请来的医生一个个摇头，谁都不敢下药。

💬 罗大伦解说：这个病在古书里叫鼓胀——就是现在常说的肝硬化腹水那一类病。肚皮底下不是单纯的水，是水、血、甚至虫淤积在一起，肚子越胀越大，青筋一根根暴起来，非常凶险。吴鞠通一见这病人，连他都大触（吃惊），不敢骤然用药。大家想想，连温病大家都怕成那样，这病得多吓人。

病人是谁？这病是怎么来的？

这病不是一天两天得的。吴鞠通看病，先问病因——病人起病之前，情绪一直不好，憋着一股火，肝气郁结。

💬 罗大伦解说：记住，鼓胀这个病，很多是从“气”上来的。情绪郁结，肝气不舒，肝木就横着长，去克脾胃——这就是中医说的肝木横逆克脾土。脾胃一弱，水湿就运化不动了。所以这个病人：脾不能散精，水液送不到该去的地方；肝不能疏泄，气机堵在那儿——两头一夹，肚子慢慢就鼓起来了。而且他的肿有个特点：从头面先肿起，早上起来眼皮先肿，脸肿，然后全身肿，最后肚子胀大。

《内经》讲：“太阴所致，发为鼓胀”——脾主散精，脾本是负责把津液、精微输布到全身的；如今脾病不能散精，水液送不出去，土曰敦阜，就往中间堵，肚子就胀起来了；又讲“厥阴所致“——肝主疏泄，肝出了问题不能疏泄，木乘土位，脾胃更虚。两条都占全了。

鼓胀到底有多危险？满肚子青筋，像蜘蛛网

吴鞠通说，这不是普通水肿。水肿里边是水，还好办；鼓胀里边是水、血淤积在一起，甚至还有寄生虫——古代有的鼓胀病人肚子里真有虫。现在有些腹部肿瘤、肝硬化腹水，都属于这一类，病根是慢慢积累出来的，不是一天两天。

怎么分辨？吴鞠通说了一句关键的话：何以知之？满腹青筋暴起，如蜘蛛网。病人肚子上一根一根青筋暴起，像掌纹一样清晰，看着非常可怕——这叫蜘蛛胀，也叫蛊胀（“蛊”字，上面一个虫，下面一个皿）。他说：这不是筋骨的“筋”，是血脉凝泣——血在脉里凝住了，郁在肚子上，才会暴起这样的青纹。

💬 罗大伦解说：现在去医院，肝硬化腹水的病人，你就能看到这种情形——肚子胀得很大，上面全是青筋，非常非常好认，也非常非常危险。吴鞠通只看一眼，就知道这是鼓胀，不是水肿——治法完全不一样。他说治鼓胀的原则是：行太阳之阳，泄厥阴之阴——往外发汗，把水液从上面打开通路；往下行水，把下面梳理好，一点一点把水湿化掉。

前医怎么治坏的？桂附地黄丸加牡蛎，把阳气全憋住了

病人之前找别的医生看过。那位医生误以为是水肿，用了八味丸——就是桂附地黄丸，又重加牡蛎，想涩阴敛阴。结果呢？阳气不能运行，阴凝日益日盛——越治越重。

于是病人六脉沉弦而细，耳朵听不见了，眼睛看不见了，卧床不起，嘴里血块累累往外冒。医生也看出事态危急，不敢再用药了。

💬 罗大伦解说：这就是误治的教训。鼓胀明明是阳气被寒湿瘀血困住了，还去补阴、涩阴——桂附地黄丸里熟地黄这些阴柔的药多，牡蛎又是收涩敛阴的，等于把仅有的阳气又往下压、往外收，阴凝更重，血都凝住了。所以《内经》讲“血脉凝泣“——血在脉里走不动了。病到这个份上，吴鞠通都不敢骤然下药，怕一用错，人就过去了。

吴鞠通的第一招：先别用药，喝鲤鱼汤

吴鞠通琢磨：病人病到这个程度，骤然用药风险太大，先用食疗开路。他用了一个非常著名的方子——千金鲤鱼汤。

💬 罗大伦解说：这个方子是孙真人——也就是孙思邈——《千金方》里的。孙思邈原方：鲤鱼加白术、茯苓、芍药、当归、生姜，研成末，煮鲤鱼汤喝——那是给孕妇怀孕后水肿、小便不利用的，利水效果很好。吴鞠通把它简化了：单用鲤鱼，不加其他药。他还有一套理论——至阳而极灵者，莫如龙；龙管水、能行水，可龙找不着，怎么办？鲤鱼能化龙——古人的传说，鲤鱼跳过龙门就变成龙了，所以鲤鱼跟龙沾边，行水之力最灵。这是古人的想象，但用起来确实有效。

怎么煮？吴鞠通说：活鲤鱼一尾，要六斤重的大鲤鱼，不去鳞甲、不破肚，内脏也不去掉；加葱一斤、姜一斤，用水煮透；然后再加醋一斤，喝这个汤。

病人喝下去，一昼夜之间——耳朵能听见了，眼睛能看见了，像从前一样；嘴里血块全无，神气清爽！只有肚子还胀着。

💬 罗大伦解说：为什么这么快见效？因为鼓胀里边水多，和瘀血混杂在一起，压力非常大，把上面的孔窍都压坏了——眼睛、耳朵都是孔窍，被水气压得功能失常。鲤鱼汤一下去，水减了，压力降下来，孔窍就恢复了，血块也不再往外冒。大家看，食疗用对了，比药还快。罗大伦说，他当年看完这个案子，碰到类似的患者，把鲤鱼汤介绍给很多人，效果还真不错。

初五日：病从上面来的，先从上面治——麻黄二两！

初四喝的鲤鱼汤，到了初五日，肚子还大着，下一步怎么办？

吴鞠通引《内经》的原则：“病始于下而盛于上者，先治其下；病始于上而盛于下者，先治其上。“这病人先是上边肿——从头面肿起，那就当先发汗，把水从皮肤赶出去。

于是开方：麻黄附子甘草汤——张仲景的方子，麻黄、附子、炙甘草三味药。煎成五碗，先服半碗，得汗就停，不再服；不出汗再服，以得汗为度——这是张仲景的服药方法，药不是一次全灌下去。

可这分量一写出来，在场的人都炸了：麻黄二两！附子一两六钱！炙甘草一两二钱！

💬 罗大伦解说：麻黄二两，就是 60 克！今天哪个大夫敢这么开？在场的医生全吓坏了。可吴鞠通心里有数——这病人阴寒太盛、阴霾太重、气机闭合太久了，他担心的不是麻黄太多，而是：二两麻黄，都未必出得了汗！

名场面：陈先生说“断然无效”，吴鞠通神算药量，分毫不差

方子刚写完，分量还没写，旁边一位陈先生（也是一位医生）就开口了：断然无效！——这方子没效果，我以前用过！

吴鞠通不慌不忙：这方子您用，肯定没效；我用，肯定有效。

旁边又有一位王先生（姓王，名字大家忘了）不解：同一张方子，就三味药，一味不多一味不少，怎么您用就有效，我用就没效？难道这无知的草木，还听您的使令不成？

💬 罗大伦解说：这个场面太精彩了，吴鞠通开始“算命”了——他说：陈先生您性情忠厚、胆子小，开方一向谨慎。您怕麻黄发汗太猛，肯定只用八分（连一钱都不到）；又怕附子太燥，用它一钱来监制麻黄；又怕两味药都太厉害，用甘草来压住，所以甘草用一钱二分。这么点药量，喝下去一天都出不了汗，您心里一急，就换八味丸了——那药阴柔，您才敢大用。

在座还有一位陈蒙山先生，爱看热闹，当即跑进病人屋里，把前几天陈先生开的那张方子翻了出来——拿出来一对，分量一毫不差：麻黄八分、附子一钱、甘草一钱二分！在座六七个医生全乐了：吴先生您会算卦吗？怎么知道他开的分量？

吴鞠通说：我跟陈先生经常一同出诊，病人一请就把我们俩都请去，天天一起看病，我太了解他了——他开方，肯定这么开。

为什么敢用二两麻黄？让麻黄出头！

那吴鞠通自己怎么开？麻黄二两，附子一两六钱，炙甘草一两二钱——分量一写，在座六七位医生又哗然：你疯了吧！麻黄能这么用？

陈先生却站出来说：不妨，如有过失，我敢担保！大家说：你闭嘴吧！你自己用八分都未敢足钱，人家开二两，你倒敢担保？陈先生说：我见过吴先生的本事——当年在桔夕先生那里，吴先生治一个产后郁冒的病人，用了当归二钱，吴先生当场批评：当归是血中气药，最能窜阳，产后阴虚血亏，阳气本来就往上浮，你用当归二钱，太多了！当归二钱他都嫌多，现在开麻黄二两，他心里一定有数——所以我敢担保。

💬 罗大伦解说：吴鞠通自己的道理是什么？他说：人为什么怕麻黄如虎？因为麻黄用多了出大汗，怕亡阳——阳气一下散光，人就过去了。可古往今来，没有“汗不出而亡阳”的道理！汗都不出来，阳气怎么会丢？一定是大汗淋漓才会亡阳。我们这是“先服半碗，但凡得汗就停”——汗一出就收手，防什么呢？怕什么呢？真正该怕的是阴霾太重，气机闭合太久，二两麻黄都未必有汗。今天我明天再来，明天发不出汗，明天接着发汗。

买药风波：药铺不敢卖，主人亲自出马

病家拿着方子去仙芝堂药铺买药，药铺竟不敢卖——说这方子肯定写错了，是麻黄二钱，不是二两！这要是吃出事儿来，谁担得起？

仆人去买，不卖；主人亲自去，说这是吴鞠通开的方子，名医的方子，人家才肯抓药。

抓回来，喝半碗——二两麻黄下去，竟然一点汗都没出！

初六日：众医判死刑，吴鞠通来了个神来之笔

初六日，众医云集（这家人应该挺有钱，一下请了六七位大夫）。大家一看：二两麻黄，汗都没出！ 都说：汗不出则死，此证不可为——这人救不过来了。

吴鞠通说：不然。 如果真是死证，喝鲤鱼汤就不会见效。能见效，说明这人还有生机。怎么办？他用了张仲景桂枝汤的服药法——仲景用粥来助胃气，微微发汗；吴鞠通用鲤鱼代替粥：再买一条四斤的活鲤鱼，照老法子煮成鲤鱼醋汤。然后：服麻黄汤一碗，马上喝鲤鱼汤一碗——跟桂枝汤喝完啜热粥一个道理，只不过仲景啜粥助的是胃气，吴鞠通用鲤鱼汤助的是水液的代谢和运行。

这一下，神奇的事情发生了：

💬 罗大伦解说：大家记这个顺序——喝一碗，汗至眉上；再喝一碗，上眼皮出汗；再喝，下眼皮出汗；再喝，鼻子见汗；再喝，汗至上嘴唇——这汗是从上往下，一点点往下走的！两贴药就是四两麻黄，加上一锅鲤鱼汤，一昼夜喝完——汗出到没过膝盖。这时再看：**肚脐以上的肿，全消了！**脸也消了，只有肚子还大着。你们说，这是不是神了？

汗一点点出，是真的吗？罗大伦见过

大家可能觉得玄——汗还能分眼皮、鼻子、嘴唇一点一点出？罗大伦说：我亲眼见过。

💬 罗大伦解说：我认识一位钟文慧先生，中医名家之后，在北京的医院出诊。他治格林-巴利综合征的病人——就是那种肌肉萎缩、皮包骨的患者。他一点点调理、补养，那肉怎么长？从手上开始，一寸一寸往上长！长肉和没长肉的地方，界线清清楚楚，像悬崖一样，肉就是这么一点点充盈起来的。你没见过，都不敢想象。我自己也调理过一个孩子，浑身毛发全部脱落——眼睫毛、头发、汗毛全没了。补养的时候，毛发怎么长？先长一侧的眉毛，另一侧没反应；再补一补，另一侧才长齐。就是从一侧开始、一点点长。所以吴鞠通写“汗一点一点出”，是真的——人体的恢复，往往就是这样有次序地进行的，非常奇妙。

初七日：腰以下肿，当利小便——五苓散

汗出到膝盖，肚脐以上肿全消了。但《内经》讲：汗出不自足者死——汗出不到脚，人还不能算脱离危险。病人腰以下还是肿的——水属阴，往下边走。怎么办？腰以下肿，当利小便（《金匮要略》的原则）。

吴鞠通改用五苓散——张仲景的方子：猪苓、茯苓、桂枝、泽泻、白术。吴鞠通这里把桂枝换成了肉桂。开十五天，从初六服到廿一日——天天喝，十五天过去，病不增也不减，小便涓滴不下！

陈蒙山先生急了：老吴，你之前用麻黄奇效如神，怎么这会儿小便一滴都不出来？快换个方子吧！

吴鞠通却说：病之所以不效者，药不精良——不是方子不行，是药不行！你去买品质特别好的肉桂；如果买回来的还是原来那种货色，明天我就开不了方子了。

💬 罗大伦解说：记住这句话——“病之所以不效者，药不精良”。方子对不对，药的质量是另一回事。道地药材和普通药材，药性天差地别。吴鞠通一口咬定方子没问题，问题在肉桂的产地和品质上——这就是老大夫的底气。

道地药材的威力：安边青花桂一到，吴鞠通笑了

廿二日，陈蒙山先生果然买来了好药——新鲜紫油安边青花桂一支。这是广西肉桂的道地产品，安边桂，油含量特别足，拿在手里直冒油，一看就是好东西，花了大价钱。

吴鞠通一看，说了一句：得此桂必有小便，但恐脱尔——有这好东西，小便一定能通；只是怕一下子尿太多，正气散了，人脱过去。

💬 罗大伦解说：为什么肉桂这么关键？《内经》讲：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。“小便能不能出来，靠气化——靠肾阳、命门之火把水液蒸化。肉桂就是温肾助阳、助气化的头号药。前面用的肉桂品质不够，气化不动，水就出不来；道地的安边桂一下去，气化一恢复，小便就通了。

怕尿多脱气，吴鞠通在五苓散二两里加桂四钱（这里应该用桂枝），再加高丽参（辽参）三钱——人参补气，把正气托住，尿再多也不怕脱。

一夜三大盆半尿：周身如空布袋

吴鞠通又叮嘱了一件奇事：病人睡的是棕床（棕榈做的床），让家属煮上三四个大盆，放在床底下——晚上尿会非常多，被子湿了别动，等明天早上再来收拾。

到了子时——一天里阴气到顶、一阳始生的时候，小便通了！一阵一阵地尿，到早上才尿完，一共尿了三大盆半。

早晨吴鞠通来看：病人周身如空布袋——里面的水液一下子全出去了，肚子像泄了气的皮球；皮肤又像虎皮——生完孩子的肚皮那样，皱皱地堆着。从这天起，吴鞠通开始调理脾胃，慢慢补养，百日之后，病彻底好了。

💬 罗大伦解说：大家看这案子的节奏：上面发汗，汗从上往下走；下面利小便，尿从子时开始出——上上下下，都是给水湿找出口。发汗怎么发、利水怎么利，吴鞠通每一步都有讲究、有拿捏，药量多少、配什么药进去，全是功夫。其他医生在旁边看着，基本上跟他对不上话，只能傻看着。这就是高手——神来之笔。

尾声：温病学家，为什么满手都是伤寒方的影子？

最后罗大伦带大家回味几层意思。

💬 罗大伦解说：第一，吴鞠通是温病学家，可他这案子里用的全是伤寒方的路数——麻黄附子甘草汤、五苓散、桂枝汤啜粥法，全是张仲景的。说明什么？真正学好的高人，伤寒、温病是左右开弓、一起用的。不是说我是温病学派，就只用温病方、只用寒凉药——那样就少了一块；反过来只认伤寒方、不用温病方，又少了一块。看到什么证，用什么方，这才全面。

💬 罗大伦解说：第二，这鼓胀到底怎么来的？正气不足、肾气不足，气化不利；加上肝气不舒、情绪郁结；脾胃虚弱，水湿停聚——虚、寒、湿、瘀在肚子里越积越多，肚子就越来越大。有的病人肚子里是真有问题——肝硬化、腹部肿瘤，也会肚子特别大。所以这个案子的启发是：鼓胀要从脾、肝、肾三脏一起看，气化一通，水湿一泄，再慢慢补脾胃，病才能断根。

💬 罗大伦解说：第三，为什么这医案这么可信？人物俱在——陈先生、王先生、陈蒙山先生，一个个名字都在；药铺不肯卖药、主人亲自去买，这些细节都写在案里。瞎写的人，不敢把这么多同行写进去——这些医生看到都会不客气的。所以吴鞠通这个案子，是完全真实的第一人称记录，我们拿来当教材，慢慢品，能学到很多。

今天这案就讲到这里。根据罗大伦博士解说吴鞠通医案整理，医案出自《吴鞠通医案》（鼓胀门）。

医案原文出自《吴鞠通医案》（鼓胀门）；解说内容根据罗大伦博士（北京中医药大学中医诊断学博士）公开讲座整理。