咳嗽带血、胸口胀满还便秘怎么办？——吴鞠通治痰饮咳嗽医案

病人搜索词：咳嗽带血 / 胸口胀满 / 喘不上气 / 大便干燥 / 夜里咳得厉害 / 一咳嗽就带血 对应病名（医学用语）：痰饮 · 肺气不降 · 中焦痰湿 · 外寒内饮（肺与大肠相表里）

一开场：大冬天里，来了个咳到吐血的病人

清道光九年（1829 年）二月初九，冬末春初，天还冷得刺骨。就在这个时节，45 岁的王某找到吴鞠通——他的病已经拖了十来天：咳嗽、胸口胀满，气有点上不来，还自汗，一到夜里咳得更厉害，汗也出得更重。最吓人的是，咳着咳着，痰里带血了。

💬 罗大伦解说：吴鞠通是清代温病大家，《温病条辨》的作者，安宫牛黄丸、银翘散都是他的杰作。大家以为他只擅长治温热病——其实他对《伤寒论》的研究，一点不比任何人差，看他今天这张方子就明白了。

病人是谁？病到什么程度了？

这位王某，45 岁，正过中年。症状一个个数过来：

• 咳嗽胸满——咳嗽不停，胸口胀满；
• 短气——气短，总觉得气上不来；
• 自汗，夜甚——微微自己出汗，夜里尤其厉害；
• 大便干燥——好多天拉不出来；
• 咳血——咳嗽严重时带血，这个最吓人。

吴鞠通一摸脉：六脉俱弦而微紧——六个脉摸上去都像琴弦一样绷着，还带点紧。

💬 罗大伦解说：夜里加重，是阳气不足的信号——夜里阴气盛，阳气更弱，病就重。而“六脉俱弦”也有讲究：弦脉主痰饮。名医一摸脉，心里就有一半的数了。

见血不一定是热症——这是全案最关键的一笔

按一般思路，咳嗽见血，多半是热破血行，是热症，赶紧凉血止血。可吴鞠通却说：这不能按热症治。

他说，这是痰饮为患——体内的水液没排出去，阳气不足，水聚在身体里慢慢凝成痰。这不是虚劳，不能用补肾滋阴那一套，反而要用温阳之药。治法：温通阳气、宣通肺气、调和脾胃、化痰饮。

💬 罗大伦解说：这是全案最要紧的地方。一咳嗽带血，十个医生九个想到凉血止血——可痰饮盘踞在那里，血永远止不住。吴鞠通一摸脉就知道病根，这份“不被症状牵着走”的功夫，就是名医和庸医的分水岭。

为什么大便也干了？——肺与大肠相表里

王某还有个特别的现象：上面咳、喘、带血，下面大便干燥。这两件事怎么会凑到一起？

吴鞠通点破了机关：肺与大肠相表里——脏腑是连在一起的。肺气壅闭，不往下走，大肠也跟着堵；反过来大肠燥了，肺气也容易跟着出问题，两者互为因果。所以治法很简单：把肺气打开，大肠自然就通了——根本不用大黄、芒硝这些通便猛药，把上面一打开就行了。

💬 罗大伦解说：这个思路值得记一辈子：上面堵着，下面也堵。你把上面的肺气一宣开，底下的大便自己就通了。中医治病讲的是“疏其源而畅其流”，不是哪儿堵就通哪儿。

处方拆解：小青龙汤的“变脸”——麻黄换成了麻黄根

吴鞠通开的方子，是小青龙汤的加减。小青龙汤是《伤寒论》里治“外寒内饮”的名方——外面受寒，体内（尤其是肺）又有水饮，就出现咳喘、心悸这些症状，用这个方子温化水饮，效果非常好。逐味看：

• 云茯苓六钱——云南是茯苓的道地药材产地，用它去中焦的水湿痰饮；
• 桂枝四钱——通阳气；白芍三钱——收敛敛阴，桂枝温通、白芍敛阴，一对药调和营卫，这是桂枝汤的路子；
• 半夏——化痰祛湿、调脾胃，让胃气往下走；
• 杏仁——开肺气、降肺气，把壅闭的肺气打开；
• 五味子——收敛，咳喘是气往上冲，用它把五脏之气收回来；
• 细辛、干姜炭——小青龙汤的底子（细辛、五味子、干姜），干姜暖中，痰非温不化，冷凝住的痰饮非用温热药化开不可；
• 麻黄根——这是最妙的一手！小青龙汤原方用麻黄发散解表，这里外寒不明显，所以换成麻黄根——麻黄根是收敛敛汗的，正好治他自汗；
• 广陈皮理肺气，小枳实通大便、行气，炙甘草调和诸药。

煎法也讲究：甘澜水六大茶杯，煎成两茶杯，日三夜一——白天喝三次、晚上喝一次，一天分四服。

💬 罗大伦解说：妙就妙在麻黄根。麻黄往外发散，麻黄根收敛敛汗，一字之差，用途正好相反——这是小青龙汤的“变法”。方子里还暗藏着二陈汤（半夏、陈皮、茯苓、甘草），那是化痰的祖方，内外夹击把痰化掉。吴鞠通还引《黄帝内经》的话：“九窍不利，肠胃之所生也”——眼睛、耳朵、鼻子、咽喉这些“九窍”但凡有问题，根子常常在肠胃。所以用半夏降胃气、枳实陈皮通幽门，让津液往下走，脾胃一和，痰饮才有出路。用方的灵动，全在这几笔加减里。

一服药下去：吐血停了，喘满好了

服了这方，吐血、喘满痊愈，咳嗽也好了六七分。初十日（第二天），照原方再服一贴。到了 11 日，病人头两侧有点痛——那是少阳胆络的问题，吴鞠通另开一个清胆络之热的方子，不犯中下二焦，头痛很快也就好了。

再看脉象：六脉沉弦，咳喘、短气、自汗还有一点，面黄、肢体微肿。有人问，是不是该补补阴、清清热了？吴鞠通断然说：断无补阴助邪之理！病人还是纯然的痰饮见证，仍然清痰饮以温药和治——桂枝木配白芍（桂枝汤思路）、杏仁三钱、麻黄根三钱、干姜三钱、姜半夏、广陈皮、炙甘草、小枳实，煮三杯分三次服。

💬 罗大伦解说：原文写“服此方四天”，我琢磨着应该是**“四服”**——日三夜一分四次，一天就喝完了。初九开的方，初十又服一贴，十一日就三诊了——痰饮一化开，血自然就止了。而三诊仍守“温药和治”，是因为痰饮没去干净，这时候谁敢滋阴清热，就是助邪为虐。

画龙点睛：甘澜水——古人熬药的“活水”

这方子还有个配角，值得一提：甘澜水。这是中医古代常用的煎药之水，张仲景在《伤寒论》里就讲过。怎么做呢？取长流水——溪水、江水、大河里的水都行，放盆里，拿勺子不断往高处扬，扬无数遍，直到水面浮起五六千颗小水珠，咕噜噜滚来滚去，就成了。

💬 罗大伦解说：有人真在家试过，扬了半天也没见五六千颗水珠——这到底怎么回事？其实古人的道理很朴素：水静止久了是一种状态，不断流动、撞击又是一种状态，分子链、含氧量、微量元素都不同。古人是把水“激活”了。现代研究也发现，水放一天会慢慢产生微量亚硝酸盐，放上 20 天，含量能接近 0.7 毫克——所以矿泉水放了一个月，别直接喝，喝之前摇一摇，让水流动起来再喝。有人还想发明“甘澜水机器”，我觉得这真是个可以琢磨的小发明。

忌口里的大学问：生冷、猪肉、螃蟹都不能吃

吃药期间，吴鞠通特意交代忌口：忌生冷——一边温阳，一边吃冷东西伤阳气，等于白温了；忌猪肉——猪肉滋腻，容易助长痰饮，而且猪肉性凉（牛羊肉、鸡肉是温的，鸭肉、猪肉是凉的）；忌贝壳、海鲜、螃蟹——这些也是凉的。

💬 罗大伦解说：这是吴鞠通自己的心得。吃温阳药的人记住这三样，药效不打折——一边化痰饮一边吃滋腻生冷，痰永远化不完。

为什么名医的医案，都不写“最后好了没”？

细心的朋友会发现，这案子到三诊就结束了——病人到底好没好？其实像这样的医案，在《吴鞠通医案》里比比皆是：一诊、二诊、三诊，有的温病医案甚至写到十诊、十一诊、十二诊，治上两个月，可最后“怎么好的”往往不写。为什么？

💬 罗大伦解说：因为名医太有名了，医案是写给大家学思路的——思路给你了，学到就是赚到。写到局面稳住就收笔，正是清代医案的特点。像本案，吐血停了、喘满痊愈，剩点咳嗽、面黄微肿，这是慢慢调理的事。痰饮的根子在脾胃弱，接下来要健脾祛湿，常年服药，半年一年，身体才能真正健康。

北方冬天，像王某这样的人其实特别多——受点寒咳嗽就没完没了，舌苔白白的、厚厚的，全是中焦痰饮盘踞。学学吴鞠通：温化痰饮、开肺气，把这节“水”卸掉，上面的咳喘、下面的便秘，一起都解了。

根据罗大伦博士解说吴鞠通医案整理，医案出自《吴鞠通医案》。