发高烧、咳嗽呕吐、睡不着觉怎么办？——明代名医缪希雍治阳明热盛气阴两伤医案

病人搜索词：发高烧 / 高烧不退 / 咳嗽 / 一边咳一边吐 / 口渴 / 鼻子干 / 睡不着觉 对应病名（医学用语）：外感热病 · 阳明热盛 · 气阴两伤 · 温热病

一开场：一剂药下去，吃早饭时病就好了

明代有位名医叫缪希雍，江苏常熟人，是温病学派的奠基者之一，最擅长治温热病。他看病有个特点：看得准，下药狠，还喜欢把话撂在前头——喝下去多久能好，他说了就算数。

今天这案就是典型：一位吏部官员得了热病，前医没治好，缪希雍一接手，开了一剂药，让他天明服药，结果吃早饭的时候，病就好了。这中间只隔了一顿早饭的时间。

💬 罗大伦解说：先给大家介绍一下这位缪希雍，字仲醇，他可是个奇人——大胡子，说话声能震得墙响，披肝沥胆，行医四方，有股侠肝义胆的劲儿。他治病特别擅长用清热的思路，是温病学派的开山人物之一，大家且记住这位大侠。

病人是谁：吏部官员张衡阳，被热病放倒了

这位病人叫张衡阳，是铨部的官员——铨部就是吏部，负责官员考核、组织人事工作，相当于现在的组织部。也就是说，这位是个政府官员。

他得了外感热病，而且病已经深入一层，到了阳明阶段。

💬 罗大伦解说：给大家讲讲这个“阳明”是什么意思。外感病邪进来，第一步是太阳——病在体表，身体开始抵抗；第二步就是阳明——身体动员起全部力量来抵抗，这时候就会发高烧。咱们说“病在阳明”，等于结果已经写在前面了，这是个高热的状态。

病到什么程度：烧得厉害，咳着咳着就吐

张衡阳的症状，一条一条列出来，个个都够受的：

头疼、壮热（发高烧）、咳甚（咳得非常厉害）、口渴、一边咳一边呕——咳着咳着就往上吐，还有鼻子干燥、不得眠——烦躁得睡不着觉。

💬 罗大伦解说：大家注意这个“不得眠”，里头带着一个“烦”字——身体在跟外邪激烈斗争，热往上顶着，人怎么可能睡得着？这个“烦”字，是后面辨证的重要线索。

家里人先请了别的医生看，没看好，这才请缪希雍来。

前医怎么治：葛根汤，听着在理，其实用错了

前医看了，说：这是阳明证。缪希雍说：对，你诊断没错。又问：那你投的什么药？答：葛根汤。

缪希雍一听，摇头：错了。

💬 罗大伦解说：前医不服气，反问：难道葛根汤不是阳明经的药吗？缪希雍就给他上了一课——阳明经的解表药有两张代表方：一张是葛根汤，一张是白虎汤。不呕吐的，解表用葛根汤；又咳又呕的，是阳明之气往上逆，这时候用葛根汤就不对了。

为什么不对？因为葛根是升散的，药性往上走。病人现在气已经往上逆了，呕得厉害，再升散，等于火上浇油。

💬 罗大伦解说：再拆开看这张葛根汤：它其实就是桂枝汤加葛根、麻黄，核心还是调和营卫、解表散寒，葛根只是兼有解肌清热的作用。所以葛根汤的主业是散寒，用在太阳阳明合病、必自下利（一定拉肚子）的情况——那是外邪往里走、逼入阳明导致腹泻，要用葛根汤把正气往上“牵”回来，这招叫逆流挽舟。像张衡阳这样烧得壮热、头痛、咳甚、鼻干、不得眠的，用葛根汤就南辕北辙了。所以说这位前医，《伤寒论》学得还不到家。

处方：白虎汤打底，去了三味药，加了竹叶麦冬

缪希雍用的是什么？白虎汤打底——生石膏、知母、甘草、粳米，然后加麦冬、竹叶，这就是《伤寒论》里的竹叶石膏汤。

竹叶石膏汤原方是七味：竹叶、石膏、半夏、麦门冬、人参、甘草、粳米。可缪希雍开出去的时候，把半夏去了、人参去了、甘草也没加，只留白虎汤的清底子加上竹叶、麦冬——就是生石膏、知母、竹叶、麦门冬、粳米。

💬 罗大伦解说：这就是高手用经方的拿捏——原方在手上，该减一位就减一位，该留一位就留一位。他为什么敢这么动？因为他对本草太熟了，专门写过一本《神农本草经疏》，把每味药研究得透透的。这份对药的熟悉，才是化裁的底气。

为什么去半夏：渴家、汗家、血家，三禁

先说说为什么去半夏。缪希雍后来说了：半夏有三禁——渴家、汗家、血家，这三种情况的病人，不能用半夏。

💬 罗大伦解说：“渴家”就是特别渴的人，“汗家”就是出汗特别多的人，“血家”就是有出血的人——这是张仲景那个年代医家的说法。为什么？半夏辛温而燥，药性是温的，还有燥湿的作用。病人阳明热邪炽盛，渴是因为津液被热耗伤了，这时候再用辛温燥烈的半夏，等于把仅剩的那点津液再烘干一把，绝对不合适。

再说为什么去甘草。有人问：你怎么不用甘草？缪希雍答：呕家忌甘——呕吐的人，一般不用甘味的药。这是张仲景的规矩，呕吐病人用甘甜的药容易腻膈助呕。

至于人参，竹叶石膏汤原方里有，他也去掉了——因为这个病人以阴伤为主，气伤还不明显，人参就先省了。

用药如用兵：六十万精兵，二十万必败

药方开好，缪希雍还做了一件特别有意思的事——他对病人家属说了一句没头没尾的话：

“王翦非六十万人不可，李信二十万则奔还矣。”

这是什么典故？

💬 罗大伦解说：当年秦始皇灭六国，要打楚国，问大将李信要多少人，李信说二十万精兵足够。又问老将王翦，王翦说：非六十万人不可。秦始皇嫌王翦老了，派李信带二十万人去打，结果被楚国大将项燕打得大败，李信狼狈逃回。秦始皇这才亲自去请王翦，给了他六十万人，一战灭了楚国。顺带说一句，这位李信，就是后世飞将军李广的祖先——可惜这一仗败了，他没能留下名将的名声。

缪希雍讲这个，就是告诉病家：我这方子，药量必须给足——六十万的兵，你给缩成二十万，必败无疑。所以“大剂竹叶石膏汤“，量一点不能少。

💬 罗大伦解说：说到这儿大家就明白了，缪希雍治病是用药如用兵。他跟东林党那些文人交往，平时绝口不谈治国之道，可一谈起兵法，头头是道，讲得大家入神，所以东林党人都把他当长兄（大哥）看待——后来东林党人家里有人生病，基本全找他。这份见识，全用在开方子上了。

疗效：天明服药，早餐时就好了

缪希雍把药装好，临走时还撂下一句话：现在就把药喝下去，明天天一亮再服一剂，等吃早饭的时候，病就好了。

家里人将信将疑。结果呢？果然——一剂药下去，到早上这病就好了，快得跟他说的一字不差。

💬 罗大伦解说：你看这位缪希雍：前面医生治错了，我接手；告诉你我的药量多少，六十万精兵不能缩成二十万；再告诉你什么时候喝、什么时候好——量给足、时间说准、药到病除。这就是高手，手到病除，对经方的拿捏分毫不差。

方子里的门道：清热、滋阴、生津，一个都不能少

这张竹叶石膏汤，治的是热病后期、气阴两伤的典型状态：高烧不退、有汗、烦渴、呕吐、虚烦不寐、舌红少苔、脉数无力——舌头一定红、苔很薄或没有、舌头特别干，精神上形容憔悴、没劲儿。

💬 罗大伦解说：为什么又热又虚？热在跟正气打仗的时候，把津液耗伤了，这是阴伤；津液不足，气也跟着虚，这是气虚——合起来就是气阴两伤。所以治法要两路并进：一路清热（石膏、知母、竹叶），一路滋阴生津（麦门冬、人参、粳米），一边清热一边生津液，这才对得上病机。

拆开看每一味药：生石膏解肌清热、能“下胃家痰热”，热一散，呕就止了，烦也解了——这是全方核心，缪希雍特别重用；竹叶清心除烦，专治睡不着；麦门冬滋阴；人参补气生津（后世换成西洋参也可以）；粳米和胃气。原方条文就是《伤寒论》说的：“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐。”

💬 罗大伦解说：煎法也有讲究：先把前几味药煮了、去渣，再把粳米放进去，米熟汤成，米不用吃，喝汤就行。后世张锡纯用生石膏配粳米同煎，学的就是这个法子；他还常用山药代替粳米，也一样好用。这些思路我们现在完全能灵活运用——以生石膏为主，配山药、换西洋参，都行。

解说者按语：温病学派的“清热补津液”，就从这里来

这张方子，是张仲景开的先河，但后世大家都怕生石膏，嫌它太寒凉；而大量用生石膏，就是从缪希雍开始的。后世的张锡纯把生石膏用得那么好，就是跟着这些前辈的著作学来的。

💬 罗大伦解说：后世温病学家从白虎汤、白虎加人参汤、竹叶石膏汤这三张方子里领悟甚多——基本上温病的治法很多都从这儿来。后来温病学又加上了祛湿的路子，于是清热补津液、祛湿这两大方向就定下来了，其中清热补津液这个方向，就是从竹叶石膏汤这类方子来的，非常重要。到今天，碰到高烧不退、津液耗伤的情况，这个思路一样好用。

张衡阳这案，就这么漂亮地收场了。明天咱们接着听缪希雍的故事——这位披肝沥胆、长着一头大胡子、说话能把墙震坏的大侠，又会带来什么精彩的医案。

根据罗大伦博士解说缪希雍医案整理，医案出自《先醒斋医学广笔记》（明 · 缪希雍著）。