便秘、大小便都堵住怎么办？——张景岳治热结便秘医案（阳结猛下，生大黄二两破盘根错节）

病人搜索词：便秘 / 大便拉不出来 / 好几天不上厕所 / 大小便不通 / 肚子胀 / 拉不出屎 / 小便也尿不出来 对应病名（医学用语）：热结便秘 · 阳结 · 阳明腑实 · 二便俱闭

一开场：这小伙子，把大小便都堵没了

今天这个病，跟肠道有关——便秘。罗博士一上来就提醒大家：正在吃饭的朋友，可以回头再听，别赶着饭点儿听这个。那这案子到底有多厉害？一个年轻人，大小便全都堵住了，多少天拉不出来，小便也没有，人难受得不行——这叫“二便俱闭”。

💬 罗大伦解说：大家别小看便秘，真到了大小便全闭的程度，那是急症，处理不好是有危险的。这案子是明代大医张景岳亲手治的，叫“杨洁新案”。张景岳，浙江绍兴人，温补派一代宗师，写了《景岳全书》，他对便秘的论述特别详细，我们今天就借着这个案子，把他这套理论好好讲一遍。

病人是谁？一个爱喝“火酒”的壮小伙

张景岳说：“余尝治一少年”——我曾治疗一个少年。注意，这里的“少年”不是说小孩儿，是年轻人的意思。这年轻人有什么毛病？素好火酒——平时就爱喝“火酒”。

💬 罗大伦解说：什么是火酒？就是烧酒。古人一般喝的是米酒，米酒度数不高，可以当饮料慢慢喝；后来有了烧酒这种烈性酒，喝的人就多了。这位年轻人就好这一口烈酒。偏偏又赶上夏天，喝完酒身上热，于是喝醉了，晚上就躺在外边晾着睡觉，夜里有点凉也不在乎，觉得没事儿。

张景岳评论他：“食性壮气，皆有大过人者”——这人身体壮实，一般人有他这么折腾，两次就扛不住了，他身体底子好，经常这么搞，身体还超过常人。可就是这么壮实的身体，还是病了——怎么回事儿呢？就是长年累月这么折腾，终于热结三焦，二便俱闭。

身体壮实也扛不住：热结三焦，二便俱闭

大小便都没了，这可怎么治？张景岳没有直接开方，他先把自己对便秘的研究，从头到尾讲了一遍——这正是《景岳全书》最值得读的地方。

💬 罗大伦解说：张景岳治学特别严谨，他写便秘，先引《黄帝内经》。上来就讲**《金匮真言论》：“北方黑色，入通于肾，开窍于二阴。“这句话非常重要——意思是说，肠道的问题，最终都跟肾**有关。肾开窍于二阴，所以除了外感导致的阳明腑实——里边堵得不得了那种——其他便秘，最后都要找到肾上去。这是《内经》给的指导。

张景岳是内经大师，专门研究《黄帝内经》，写了《类经》。后来清朝太医院培养御医，学习《黄帝内经》用的教材，就是张景岳写的。所以他引用内经，驾轻就熟，把关于便秘的论述全给你搜罗出来放在这儿——你就不用自己到大部头里去捞了。

古人把便秘分六种，张景岳说：两种就够了

古代方书把便秘分得很细：虚秘——气虚无力推动肠道里的糟粕；风秘——风邪进来导致便秘；气秘——气机阻滞或者气虚；热秘——里边全是热；寒秘——寒凝住了；还有湿秘——湿气重，气机不能运行。李东垣还有“热燥、风燥、阳明结、阴结”之说。

💬 罗大伦解说：张景岳说，你搞得名目太多了，看病的时候反而晕，分不清到底是哪个。依他之见，分两个就行：一个阴结，一个阳结。阳结，就是血有余、里边热，要攻、要泻；阴结，是正气不足，要滋补、慢慢补。那风秘算哪个？风是热生风，放阳结里边；气秘分开看，气实的放阳结，气虚的放阴结。就这么简单。当然，罗博士补充一句：你要是真能看出虚秘、风秘、热秘这些细的差别，分得更细当然更好，各家可以结合着用。

阳结怎么治？火从哪儿来，就往哪儿泻

论治，张景岳讲：阳结是火有余，火在里边烧，把体内的津液、液体都耗干了，就容易秘结。这火从哪儿来？

💬 罗大伦解说：他说有三种火：一是饮食之火，起于脾——天天吃肥甘厚味、烧烤辣的东西，积滞在脾；二是酒色之火，极甚——又喝烧酒，欲望又多；三是时令之火——外边天气热，火在身体里聚集。这种情况得病一般比较急。看表现，一派热象：舌苔黄、舌头发红、脉壮实有力。这时候治，就要往下清、往外泻，把热结泻掉——承气汤，大承气汤、小承气汤都可以用。

那么阴结呢？阴结基本是虚的，又有两种情况。一种是阳虚——浑身发冷，阴寒内盛，无力推动糟粕往外传，这时候要温阳，慢慢温、慢慢通，比如右归饮、大补元煎，或者人参当归术煎汤送服右归丸、桂附地黄丸等。另一种是阴虚——舌红苔薄、脉细弱，手心脚心热，晚上睡觉盗汗，体内的阴液不足，虚火导致津液也少了。这时候要滋阴，六味地黄丸这类养阴的药都可以；如果用点肉苁蓉两三钱，酒洗去咸味儿，和药一起煎，效果更好。

阴结、老人便秘怎么办？许叔微一碗火麻仁粥

张景岳还讲了一些经验。有的人大便本来不着急，几天、甚至十来天都不去厕所，但真通出来，大便看着也不干——他说，凡这种情况都不是热证，多半是七情、劳倦、色欲等因素，伤了正气，阳气在里边亏虚了，不能化气、不能运化糟粕。这时候不能泻，要慢慢补：理中汤、温胃饮、五君子汤、归脾汤、补中益气汤都可以；病在肾的，用右归饮、大补元煎、桂附地黄丸，慢慢调理。

💬 罗大伦解说：还有一类特别常见——老人便秘。老人便秘大多属于血燥，血亏生燥。《黄帝内经》讲“年四十，阴气自半”，人到四十岁阴气就开始衰减，越来越衰老，精血越来越消耗，大便就慢慢干燥了。老人便秘非常多，怎么办？张景岳说，只能虚者补之、燥者润之——以润为主，稍微加一点通的药。他举了一个好方子：许学士（许叔微）治年老虚人便秘方——只用火麻仁、苏子仁各半，研末煮粥，不必服药，慢慢就好了。

讲到这儿，罗博士忍不住多聊两句火麻仁。广西巴马是全世界百岁老人最多的地方，那里的老人做菜不用油，做好汤，抓一把火麻仁捣碎放进去，油自己就出来了，就喝这个汤——巴马火麻油，润燥通便。

💬 罗大伦解说：火麻仁可不只是通便。我之前讲过，炙甘草汤里就有火麻仁——在那里它可不是通便用的，是补元气、益五脏，尤其对心脏特别好。现在研究显示，火麻仁能修复受损的心肌细胞，调整胆固醇比例，对心脏特别友好。所以长寿地区的老人为什么长寿？心脑血管好，肠道通畅。大家有机会见到巴马火麻油，买一点，做菜滴几滴，绝对有好处。许叔微在宋代中医界地位极高，大家一提他都尊敬得不得了，他这个火麻仁苏子粥，就是给老人润肠通便的好法子。

张景岳特别叮嘱：凡是老人、虚人、阴脏人，以及产后、病后多汗、小便过多、亡血、大吐大泻之后出现便秘的，别轻易泻——里边损失已经够严重了，要慢慢润、慢慢滋润，用养血、养阴、补津液的药，尤其带油脂类的药，慢慢就能通。好多老人没事儿去药店买大黄、番泻叶自己通，那是不对的，对身体有伤害，不能总这么用。

回到这个案子：大黄五七钱，如石投水

前面这套理论讲完，回过头来再看这小伙子——好家伙，喝火酒，晚上躺外边睡觉，一下导致热结三焦、二便俱闭。张景岳一看：这就是阳结，是热结。阳结怎么办？泻。

💬 罗大伦解说：他先用大承气汤。这是张仲景的方子，治阳明腑实的，里边是大黄、枳实、厚朴、芒硝，是峻下热结、寒下的著名方子。张景岳用大黄五钱到七钱——七钱大约二十一克，大黄进去了，结果怎么样？如石投水——跟拿石头扔水里一样，连个波纹都没有，没反应！

再换方子：神佑丸及导法。神佑丸里是牵牛（就是黑丑、白丑）配大黄，也是泻下的，是猛药，但用量一般不大；导法就是通导的办法，比如往里边放点蜂蜜之类润燥通导。结果呢？都不能通，而且前后俱闭——小便也没有了。

换猛药：生大黄二两、芒硝三钱、牙皂二钱

张景岳的分析仍然是大承气汤——因为里边的热必须真的清出来，药量要大，要用寒凉之药把热清掉，大承气汤是寒下的方。怎么办？加大黄的量。

💬 罗大伦解说：这里有个药学问：大黄一般用熟大黄（比如酒大黄），药力缓和，清热作用明显；而生大黄的泻下作用明显。张景岳这次用的是生大黄二两——二两就是六十克，芒硝三钱，又加了猪牙皂二钱。牙皂是化痰、开窍、散结消肿的药。过去治急性肠梗阻，有个民间方法：把牙皂放在文火上烧，用冒出来的烟熏肛门，人坐在上面熏个十分钟二十分钟，肚子里的肠道就开始咕噜咕噜响，多数人就能通——肠梗阻特别痛苦，处理不好是有生命危险的，所以牙皂这个开关窍、开郁结的作用，值得记住。

黄昏时候进的药，到四更天的时候通了——大便一通，小便也慢慢通了。

黄昏进药，四更天通：为什么大便一通，小便也通了？

为什么大便通了小便就通了呢？

💬 罗大伦解说：原来是都堵在里边，气机都郁闭在里边，前后的功能都失常了，所以排不出来——大便一通，小便“刷”就通了。从西医角度说，便秘时肠道挤压尿道，也可能影响排尿；但中医讲，主要是气机郁积，功能整个失常了。类似的案例，古代其他医家也有，像缪希雍这些医家都记载过二便俱闭的情形，各种通关开闭的方子都有（转写稿里提到的“无极通关”，当指此类开通气机之剂，原音存疑）。

张景岳自己评论这个案子，说了句名言：“此所谓盘根错节，有非斧斤不可者”——热邪在里边盘根错节，你非得拿大斧头下来砍不可，前边大黄五七钱没效果，得用二两才行。这种时候如果优柔寡断，患者可能就危险了。

附赠：大黄怎么用才安全？赵绍琴先生的法子

借着这个案子，罗博士再讲一个大黄的用法，来自赵绍琴先生——北京中医药大学的温病学大师。

💬 罗大伦解说：赵绍琴先生治肾病很有名。慢性肾炎、肾功能衰竭的病人，往往是热邪潜藏于肾经，治疗要凉血活血——温病讲卫气营血，热邪从卫分一路到气分、营分、血分，再深入甚至到髓分，就会引起慢性肾炎、白血病这类血液系统的病。这样的人体内有热，很多人有大便便秘的情况，肾衰、慢性肾炎病人好多都便秘。这时候就加大黄——大黄要单包，跟患者嘱咐清楚，每个人的耐受程度不一样：有的人喝一两二两都不泻，有的人沾一点就泻。所以一开始先用两克生大黄，想泻下的话要后下——药快熬好的前十分钟二十分钟下进去，再泡一会儿；熬的时间越短，泻下效果越好。通了没有？没通，下次熬药加三克四克，再没通再往里加，依次加量；加到十克二十克通了，就减量，保持大便通畅、不秘结、也不哗哗泻得像水一样，维持这个量就行。看，中医特别科学——每个人的反应不一样，有的人一点就泻，有的人热太重，得一点点加好多才能泻出来。像这位年轻人，生大黄用了二两六十克，量基本到位了，才泻下来。

最后，张景岳把热结的辨证要点再总结一遍：这人肯定脸红，舌苔黄，舌质红、舌边红，舌苔黄腻，甚至燥结干燥、发黑，一摸脉跳得“嘣嘣”的、有劲儿、跳得快，摸肚子，腹部都是热的——这就是热结。热结一般是急症，突然出现，泻掉就好；而阴结往往是慢性的，好多老人便秘多少年——阴结的病例，罗博士说，明天再接着讲。

根据罗大伦博士解说张景岳医案整理，医案出自《景岳全书》。