大便半个月不通、肚子胀得慌怎么办？——张景岳治阳虚便秘医案（理阴煎：先补肾精再温阳，便秘的根本之治）

病人搜索词：便秘 / 大便不通 / 好几天不上厕所 / 肚子胀 / 大便拉不出来 / 老人便秘 / 脚冰凉 对应病名（医学用语）：阴结 · 阳虚便秘 · 真寒假热 · 肾精不足

一开场：上回留的扣子，今天解了

上次讲张景岳治便秘，讲到他老人家把便秘分成阳结、阴结两路——阳结是热，要泻；阴结是虚、是寒，要补。故事讲到一半，罗博士留了个扣子：“阴结的病例，明天再接着讲。“今天这个案子，就是那个”明天“。

💬 罗大伦解说：这位患者是朱翰林太夫人——一位翰林的母亲，年近七旬，快七十岁的老太太了。五月里，老太太走路不小心跌了一跤。跌跤一般养几天就好，可这位老太太跌完跤，身上不对劲了——寒热：自己觉得冷得不行，可一摸身上，滚烫，在发烧。这个表现，就叫“寒热”。

越治越重：滋阴清火，怎么越吃越糟？

老太太一发烧，家里赶紧请医生。来的医生一看：这不是发热吗？那就清热滋阴呗——生地滋阴，配上芍药、丹皮、黄芩、知母，全是清火养阴的药。结果呢？“其病日甚”——一天比一天重，越治越厉害了。

💬 罗大伦解说：这就怪了，滋阴清火看着没错，怎么会越治越重？张景岳来了以后，一眼看出毛病。他诊脉：六脉无力——脉一点劲儿都没有。再看人：头面、上身感觉热乎乎的，可问她渴不渴？口不渴，一点不想喝凉水。再往下摸——足冷至骨：大腿根儿都是凉的，膝盖、踝骨、脚，一片冰凉。这就怪了：明明一身热象，怎么腿脚凉成这样？

关键一笔：张景岳说的“阴虚”，不是你想的那个阴虚

张景岳下的诊断，原文只有一句：“此阴虚受邪，非跌扑之为病，实阴证也。”——这不是跌跤跌出来的病，是“阴虚受邪”，本质是阴证，是寒证。可一听“阴虚”，大家懵了：阴虚不就有内热吗？怎么又说是寒证？

💬 罗大伦解说：这里头有个大关节，读张景岳的书必须搞清楚——张景岳说的“阴虚”“真阴不足”，多半指的是肾精不足。《黄帝内经》讲“阴虚则内热”，那是广义的阴；到后来，“阴”的概念不断扩展，肾精也被归进“阴”里了。张景岳讲的阴虚，好多时候讲的其实就是肾精亏。所以“阴虚受邪”翻译过来就是：肾精亏虚，外邪趁虚而入。

肾精是什么？是肾所藏的生命根本。肾精一亏，肾阴肾阳都不足，而这位老太太阳虚的表现更明显——所以是阴证。张景岳认为，这病不是跌跤摔出来的，而是肾精亏、阳气不足，外邪（或者类似外感的表现）趁机进来了。

处方：理阴煎加人参、柴胡——熟地黄打头阵

开方：理阴煎加人参、柴胡。理阴煎是张景岳自创的名方，收在《景岳全书》“新方八阵”里。

💬 罗大伦解说：理阴煎什么药打头？熟地黄。原方熟地黄三五钱到一二两——一二两就是六十克，量可以给得很大。配上当归养血、炙甘草补脾胃，再加一点干姜或肉桂——阳气不足明显的话，干姜可以用到三钱九克，量不小了。思路很清楚：大量熟地补肾精，配上温阳的干姜肉桂，往温阳的方向走。这方子通治真阴（肾精）虚弱引起的胀满呕逆、痰饮恶心、吐泻腹痛，妇人经迟血滞，都管。

理阴煎的主治条文里，张景岳写得明明白白：肾精不足、平时容易劳累的人，忽然感受寒邪散不掉，出现发热、头身疼痛，或者面赤舌焦（脸发红、舌头发干），或者口渴但不喜欢喝冷饮，或者背心、肢体畏寒，脉却无力——“悉属假热之证”，全是假热！这时候“若用寒凉攻伐，必死”。张景岳加柴胡，是往外透邪——他判断老太太多少有点外感在里头。

两剂热退，可大便半月不通，肚子胀起来了

两剂下去，热退了，不烧了。家里人松了口气。可新的麻烦来了——老太太大便已经半个月没通了，每天只喝两三碗粥，肚子一点点胀起来，这下全家又吓坏了：肚子胀总不是好事。

💬 罗大伦解说：大家又聚在一起商量：大便不通，那肯定是火啊，肠子里堵着东西，得用大黄之类的清凉药通一通！张景岳**“余坚执不从”——坚决不干。他说：“如此之脉、如此之年、如此之足”——脉这么弱，年纪这么老，脚这么凉，你要再给他用寒凉清火的药，“其元必败”**，正气一旦溃败，这病就真没法治了。

转机：肾恶燥，急食辛以润之

那怎么办？张景岳引《内经》一句话：“肾恶燥，急食辛以润之。”——肾讨厌干燥，赶紧用辛味的药去润它。于是：前方更加附子，倍用人参、当归——干姜、附子加上，人参当归加倍，气血再补一补。

💬 罗大伦解说：这招妙在哪？老太太不是热，是阴寒内盛、正气不足，肠子冻住了、没劲儿动，大便才堆在那儿。这时候你把它温起来，里头的“冰块”化开，大便自然就通了。结果呢？数剂而便即通，胀即退——几剂药下去，大便通了，肚子也不胀了，人日渐复原。病好之后，当初反对的人都服了：张景岳“定有定见”，没乱用寒凉药。

六味回阳饮：理阴煎加附子、人参

借着这个方子，罗博士再讲一个张景岳的重要方：六味回阳饮——就是理阴煎加附子、人参。

💬 罗大伦解说：六味回阳饮是张景岳温补派的招牌方之一。它的架构就是：大量熟地黄补肾精，配少量肉桂、干姜温阳，当归养血，炙甘草守中，再加附子回阳、人参补气。一边填肾精，一边往回阳的方向走。现在很多人身体底子虚，这个思路是特别用得上的，大家不妨多品一品这两个方子。

三个学习点：便秘不都是“上火”

这案子学什么？罗博士总结三条。

💬 罗大伦解说：第一，便秘不都是热证。大家别一便秘就以为上火，抓把大黄、番泻叶就往下泻——阳虚、阴寒在里头，也会便秘，这就是“阴结”。第二，肾精不足引起的阳虚便秘，先补肾精再温阳，效果比单独温阳好得多——单独干姜、附子下去，未必见效；熟地黄把肾精补上，再温阳，这是根本之治。第三，肾精亏、阳气不足的人，特别容易有“外感样”的表现，甚至真的感染外邪——治疗要一边补肾精温阳，一边用柴胡、麻黄之类往外散邪，这就是“托邪外出“。

附赠：托邪是个大学问，还有“格阳”

“托邪外出”这个概念，值得单独说说。张景岳提出：肾精亏的人感受外邪，不能光顾着散邪，要先扶正气、把邪气往外“托”——像托举东西那样托出去，外面再用散邪的药一散，邪气从汗就解了。

💬 罗大伦解说：这个概念后世用得很多，温病学家经常用，我讲《柳选四家医案》的时候也讲过类似思路：用生地、熟地补肾精、扶正气，把邪气托出去。另外，肾精不足还有一个方向——格阳：阴寒太盛，把阳气格拒在外，于是上面热（脸红、咽喉肿痛、燥热），下面凉（腿脚冰凉），看着像外感，其实是虚。就像我们之前讲引火汤时说的龙雷之火——那是肾精不足走阴虚方向；今天这个是走阳虚方向，两头都从肾精亏上来。引火汤原方其实没有肉桂，后来加上一点，效果更好，道理也在这儿。

老太太年近七旬，这病能好，家里人说：这是捡回一条命。张景岳辨证准、根基厚，一锤定音，从头到尾没乱用一味寒凉药——这正是“善补阳者，必于阴中求阳“的活教材：补阳的时候，先把阴（肾精）这个根基填实。

根据罗大伦博士解说张景岳医案整理，医案出自《景岳全书》。