腰疼得直不起腰、尿都尿不出来怎么办？——张景岳治湿热腰痛医案（大分清饮一剂通尿止痛）
病人搜索词：腰疼 / 腰痛 / 腰疼得直不起腰 / 尿不出来 / 尿不通 / 膀胱胀 / 腰酸 / 早晨起来腰疼 / 腰又酸又软 对应病名（医学用语）：湿热腰痛 · 湿热蕴结下焦 · 肾虚腰痛 · 寒湿腰痛 · 瘀血腰痛 · 小便不通
一开场：六十多岁的老先生，疼到想自杀
今天讲的这位医家，是明代大医张景岳——温补派宗师，《景岳全书》的作者，人称“张熟地”。今天他治的这个病，大家太熟了：腰疼。
💬 罗大伦解说：腰疼这个病，谁这辈子没经历过？要我说，基本上人人都疼过。可一般的腰疼是“难受”，今天这位的腰疼，是要命。
病人是一位姓董的老先生，年逾六旬——六十多岁了。大家一听年纪有点大，可这位老先生身体底子好得很：资禀素壮，禀赋好，人很壮实。那怎么突然就病了呢？张景岳一句话点出病根：
💬 罗大伦解说：他好饮火酒——爱喝烈酒，而且是热的，一杯一杯烫着喝。酒喝多了，湿热就一点点聚在身体里，最后聚到了足太阳膀胱经。这条经在后背走，正好经过腰。湿热堵在经络里，腰就遭殃了。
这一天，董翁忽病腰痛不可忍——突然腰疼得忍都忍不住。疼到什么程度？以致求自尽：疼得实在受不了，竟然动了轻生的念头。
脉又洪又滑，尿却一滴也出不来
张景岳一搭脉，心里就明白了大半：六脉洪滑之盛——六部脉都跳得又洪又滑，力量大得吓人。再看别的症状，更印证了判断：小水不通（尿不出来），膀胱胀急（膀胱又胀又急）。
💬 罗大伦解说：脉洪滑，是实热有湿的脉象；尿堵住了、膀胱胀急，说明湿热蓄积在里，堵得死死地。这不是虚证，是实实在在的湿热实证。张景岳看病为什么准？因为他辨证水平高——脉、症、舌、色一合，病机清清楚楚。
张景岳看病为什么准？先把《黄帝内经》关于腰疼的话全抄出来
在正式论治之前，张景岳干了一件特别值得学习的事：他把《黄帝内经》里所有关于腰疼的论述，一条一条全搜出来整理好。
💬 罗大伦解说：这就是我为什么推荐大家读《景岳全书》——张景岳把每个病都讲得特别详细。他看病，先回到**《内经》**，看看古人是怎么认识这个病的，把经典吃透了再临证。这种“先立根，再发挥”的功夫，是大家研究任何一个病都特别有好处的。
比如《素问·脉要精微论》说：“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣”——腰是肾的府邸，腰转不动了，是肾虚疲惫了；又说**“肾脉搏坚而长，其色黄而赤者，当病折腰”——肾脉又坚又长，脸色黄里带红的，会得腰疼得像折断一样的病。《素问·热论》也说：“伤寒一日巨阳受之，故头项痛，腰脊强”**——外感伤寒第一天，太阳经受邪，头项疼、腰脊僵硬。
腰疼分五种，你是哪一种？
把《内经》捋完，张景岳总结了腰疼的大概五个类型：
- 阳不足——肾阳不足、肾虚；
- 风寒湿浊——外邪（风、寒、湿）侵进来；
- 劳逸伤身——劳累过度伤肾；
- 跌堕损伤——摔了碰了受了伤；
- 房事过度——色欲伤肾。
💬 罗大伦解说：这是病根的大分类。具体怎么分辨？张景岳写得很细：悠悠戚戚、缠绵不愈、屡发不止的，一般是肾虚；遇阴雨天或久坐腰疼重着（又重又沉）的，是湿；遇寒而痛、得暖则舒、怕冷的，是寒；遇热而痛、喜欢凉快、怕热的，是热；一生气就疼的，是气滞（气机不通）；忧愁思虑就疼的，是气虚。这一套对应下来，你大概属于哪种，基本就有数了。
十之八九是虚证：怎么一眼认出肾虚腰疼
论治之前，张景岳先撂下一句经验之谈：“腰痛之虚证，十居八九。”
💬 罗大伦解说：这是真经验。十个腰疼的，八九个是虚的——肾虚。但要注意，他说的是“十居八九”，不是“十居其十”，剩下那一两成，就是今天这种湿热实证。只认虚证、不敢用寒凉药，照样误事。张景岳论病，从来都给自己留出那“一二成”的余地。
怎么判断是虚证？张景岳说：只要既无表邪，又无湿热，再加上——年衰（年纪大了）、劳苦（干活累的）、酒色（喝酒好色伤身）、情志抑郁（情绪不好）——这些人往往是真阴虚，也就是肾精亏。
💬 罗大伦解说：肾虚的人，看形色：脸色一定清白或者黧黑（黑里透着暗），不是那种红润的样子；看脉息：脉弱；看状态：行立力不支，站着都站不住，总想扶着哪儿，腰总是弯的；一劳动就疲惫无力，腰疼加重。老中医进诊室一扫，这个人扶着腰、弓着背、面色暗淡——八九成是虚证。肾虚的腰疼，是又酸又软那种疼，慢慢磨人。
虚证怎么治？张景岳开出的方向很明确：肾阴亏的用左归丸，肾阳虚的用右归丸；轻一点的，还有青娥丸、煨肾散、补髓丹、二至丸、通气散等一堆方子，慢慢调养。
外感腰疼、寒湿腰疼：被空调吹出来的腰疼
除了虚证，还有外感引起的腰疼。《内经》讲了：太阳经受邪，经络出问题，就会腰疼——外感的时候，好多人起来就腰酸腰疼。
💬 罗大伦解说：就像疫情期间，很多人腰疼得不得了，这就是外邪进入身体，经络不通了。邪气有时会直接侵入少阴（肾经），引起腰疼；在太阳经的时候，腰也会疼，因为太阳经在后背走、经过腰。外感腰疼怎么治？按《伤寒论》的思路治外感——感冒好了，腰疼自然也就好了。这个好区分：正感冒时腰疼，没人会按腰疼治。
难区分的是第二种——湿滞经络的腰疼，尤其寒湿，这个非常多。罗博士点破了一个特别常见的场景：
💬 罗大伦解说：夏天天热，很多人吹着空调睡觉，被子没盖住，腰露在外面，第二天起来腰疼得直不起来——这就是寒湿！夏天又热又湿，你可能还吃了大西瓜，躺着睡觉，寒湿就进去了。但凡不是那种虚的、肾虚的腰疼，突然这两天疼起来的，多数是这个原因——被寒风吹过，尤其自己知道的：晚上吹空调睡觉了。一定要警惕。冬天大家羽绒服捂得严严实实，反而不容易被吹到；往往是夏天被凉风吹到。这就是“夏天空调病”。
还有瘀血腰疼：罗博士自己的腰疼经历
第三种容易被忽略的，是瘀血腰疼——跌扑伤、老伤、扭了一下，或者气血瘀滞。这种最隐蔽，跟全身情况相关：最近生气了，气机郁滞，气滞血瘀，腰疼就来了，你自己可能都不清楚。
💬 罗大伦解说：瘀血腰疼特别难辨——有时候舌头上能看到瘀斑，有时候真未必看得到，全凭经验。我自己就闹过一回：莫名其妙每天早上起来腰疼得不得了，疼得吓人。我想这可能是肾经有点瘀血，就开了赵绍琴（北京中医药大学肾病专家）老师治肾病的方子，都是凉血活血的，我记得里头加了桑枝和丝瓜络——赵老看肾病，问患者腰酸不酸、疼不疼，患者一说腰酸腰疼，他马上加桑枝丝瓜络，把肾经的湿热通开。我喝下去，立竿见影，一付药腰疼就结束了！这跟我受没受伤没关系，就是气血瘀滞慢慢淤出来的。所以瘀血这个证型，一定要警惕，但又确实不好区分。
回到董翁：一剂大分清饮，尿通了，腰不疼了
现在回到董翁。他好饮火酒，湿热堵在里边，不是受寒，是热。
💬 罗大伦解说：我碰到的腰疼，有外邪的十例里八例是受寒，但有两例是热的——你一定要知道有这种情况。董翁就是：脉洪滑得厉害，尿都堵住了，膀胱又胀又急，这是湿热在里边蓄积，憋成实热了。
张景岳用的是他自己创的方子——大分清饮。这个方子专治积热闭结、小水不通（尿堵住出不来）、小水不利，或者腰腿以下疼痛、湿热下利、黄疸、尿血、邪热蓄血、腹痛、淋秘（尿点滴不畅）等症。
💬 罗大伦解说：看这个方子的思路，就知道张景岳的组方功力。茯苓去水湿，泽泻泄肾中的湿气，木通把热从小便导出去，猪苓跟泽泻一样泄水湿，栀子清三焦之热，枳壳理气，车前子利小便——茯苓、泽泻、木通各二钱，猪苓、栀子、枳壳、车前子各一钱，水一盅煎八分，食远温服（离吃饭时间远一点，空腹服）。张景岳还特意加了黄柏、龙胆草——两味泄热的猛药，因为他看得清清楚楚：你这是热蓄积在里边。
结果怎么样？一剂而小水顿通——一剂药下去，尿“哗”地通了；小水通而腰痛若失——尿一通，腰疼立刻就好了。
张景岳跟朱丹溪“抬杠”：腰疼到底能不能用寒凉药
病治好了，张景岳还要跟前辈朱丹溪论一论理。朱丹溪说过：治腰痛不可用参——不能用补气的药，一补气疼得更厉害；亦不可尽用寒凉——尽量别用寒凉的药，得寒则疼痛更甚。
💬 罗大伦解说：张景岳对朱丹溪，是采取辩论姿态的——他直接说：这话讲得不全面。如果因为怕，就一概不敢用寒凉药，那就误事了！腰疼到底是该用温热还是寒凉，不可执一而论，不能有固定的框框。今天董翁这个案子，就是活生生的例子：湿热蓄积在里，不用黄柏、龙胆草这类寒凉药泄热，尿永远通不了，腰疼永远好不了。我自己那次腰疼也是——赵绍琴老师的方子是凉血活血的（防风、荆芥穗、丹参、茜草、芦根、茅根、生地榆，都是凉血药，配丹参、茜草活血），用的也是“凉”的路子，因为湿热瘀滞在肾经。所以该用寒凉就用，这就是辨证的价值。
腰疼到底是哪几种？一张地图给你画全
讲完董翁，罗博士把腰疼的版图给大家完整画了一遍：
💬 罗大伦解说：第一，虚的特别多——肾虚！尤其早晨起来疼、凌晨腰疼的，男人肾阳虚非常多，平素总是缠绵不愈。这种真的要补，左归丸、右归丸这类底子，一点点调养，中医调这个特别有效，很快就不疼了，整个精神状态都会改善。第二，寒湿非常多——被风吹的、空调吹的，这个季节马上就会有一大批人腰疼来看病。第三，瘀血——受过伤、跌打损伤的，活血化瘀、一点点化瘀，绝对有好处。第四，湿热——虽然不多，但大家要知道有这种情形，张景岳这个案子讲得最生动：疼得不得了、尿都出不来了，赶快大分清饮，一边泄热一边利小便，病就好了。
听完这堂课，估计大家对腰疼心里都有数了：腰疼有多少种情况，您大概属于哪一种，自己就能分析个八九不离十。再感兴趣的，把**《景岳全书》翻出来看——张景岳把每个病的方子都不厌其烦地列在每一部分后面**，像目录一样，一搜就能找到。
💬 罗大伦解说：这就是我们每天聊中医故事的意义——慢慢聊着，大家对身体和身体出现的问题越来越熟悉。了解了，才能谈得上调理和治疗。周围有中医帮你分析，那当然更好了。
根据罗大伦博士解说张景岳医案整理，医案出自《景岳全书》（明 · 张景岳著，1624 年刊行）。