腿肿脚肿、肚子胀得鼓鼓的怎么办？——张景岳全力补虚治水肿医案（参附理阴煎，二十余剂痊愈）

病人搜索词：腿肿脚肿 / 脚踝肿 / 水肿消不下去 / 一按一个坑 / 肚子胀得鼓鼓的 / 肚子硬邦邦 / 男怕穿靴 对应病名（医学用语）：水肿 · 肿胀 · 脾肾阳虚 · 鼓胀 · 水湿泛滥 · 肾病水肿 · 心源性水肿

一开场：男怕穿靴，女怕戴帽

今天这位医家，还是明代大医张景岳——《景岳全书》的作者，温补派一代宗师。他今天要讲的病，是个古代的大病：水肿。水肿这病，过去多得不得了，很多人肿起来就治不好。

💬 罗大伦解说：我小时候，经常看到有人眼皮肿得厉害、手肿、脸肿，老百姓说“膨的膨起来了”——那是饿的，脾胃受伤导致的肿胀。旧社会日子苦，这种病人多。现在呢？现在多是肝硬化腹水、肾病水肿这些。

老百姓有两句老话，大家一定听过：“男怕穿靴，女怕戴帽”。什么意思？

💬 罗大伦解说：女人得肾病，眼皮先肿、脸上先肿，肿从上边开始——这叫“戴帽”，不好治；男人呢，小腿胫骨那儿一按一个坑，肿得像穿了一双靴子——这叫“穿靴”，从下边肿上来，也难治。张景岳也说过这话：男从身下肿上，女从身上肿下，都艰难治。古人早就观察到这个规律了。

现在生活中也有：心源性水肿——有些老人心气不足、心阳不足，水湿泛滥，腿一摸软软的，一按一个坑。所以张景岳论肿胀，论述得特别详细。

病人是谁？张景岳的好朋友，四十多岁

这位病人，是张景岳的一个朋友，姓陶，年逾四旬——四十多岁了。

他之前得了一场什么病？伤寒——外感病。结果被医者误治，治坏了，病重到什么程度？危在呼吸——危在旦夕，眼看就不行了。

💬 罗大伦解说：各位别觉得外感病是小事——你看现在新冠，多少人因为外感进了 ICU？有的外感真的非常重，真的治不过来。所以不能说“哎呀一个外感病能有多重”，外感能要人命的。

危急关头，请张景岳来。张景岳上来怎么治？大剂的人参、附子、熟地之类——人参补气，附子温阳，熟地补精血，估计还配了点当归养血。结果怎么样？幸得挽回——硬是把人从鬼门关拉回来了！

💬 罗大伦解说：这就是张景岳的风格——特别擅长扶正。好多人认为外感病不能扶正，你看现在中成药说明书都写“外感病期间禁用”，我觉得这都是不懂中医的人写的！外感病怎么能不扶正呢？外感病你要考虑两方面：一个正、一个邪，这两者实力如何，你得考量。有的病人正气真弱，邪气看着挺盛，其实是因为正气太虚了；这时候你使劲攻邪，苦寒的、解毒的、发散的一起上，伤不伤正气？当然伤！所以有的病人吃了药就不见效。我曾经讲过，有的患者发烧，大夏天的穿着厚衣服，中午正午在太阳底下暴晒，天儿特别热，一滴汗都不出——为什么？正气不足！喝清热解毒的、发散解表的药全都不好用。怎么办呢？就用张景岳的思路：当归、熟地，配点山药，配点人参，熬水喝——喝下去，汗“哗”一下就出一身，病就好了。为什么？正气足了，气能行了，津液能行了，汗就出来了。所以外感病用熟地、当归，是必须的思路，不懂这个，不足以谈中医。

病好了就飘了：喝酒喝到腿肿成靴子

按理说，病治好了，该好好保养了吧？这位陶先生不。病一好，他就开始放纵了——喜欢喝酒，高兴啊：“病好了，我得好好享受人生！“于是没节制地喝。

结果呢？喝到两个月的时候，忽然出事了：足胫尽肿——脚和腿全肿起来了；胀及于腹——肿一直蔓延到肚子；按之如鼓——肚子按上去硬邦邦的，像鼓一样硬。

💬 罗大伦解说：大家想想这是多重的病！肿到肚子，按着梆硬，老百姓一看就知道——男怕穿靴啊，这估计够呛了。过去这种病真的会出人命的。

张景岳判断病因：上次得病，正气本来就不足，我给他补足了，但那场仗打完了，后续还应该继续补，他没补，自己喝酒去了。加上酒湿——过去的酒都是米酒酿的，本身就有湿气。这病就是：本虚 + 酒湿，内外夹击。

第一轮治疗：桂附地黄丸，吃了没动静

张景岳先用什么方？桂附地黄丸——也就是金匮肾气丸加减，连着给病人服了几次。

结果呢？没什么效果。肚子还是胀，腿还是肿。大家更悲观了：“男怕穿靴，女怕戴帽，这估计治不了了。”

张景岳开始思考了。他想：病因本是脾肾大虚，无力控水。为什么？脾属土，管运化水湿；肾属水，但肾是水火之脏，肾里的命门之火也是控水的。脾肾一亏，体内水就没什么东西管它了，于是水在里边泛滥。

💬 罗大伦解说：关键就在这了！金匮肾气丸里边有什么？有泽泻、茯苓、车前子——这些都是往外渗水的。你这边往里补，那边往外泄，补的劲儿被泄掉了一部分。张景岳打了个比方：这跟“漏卮“有什么区别？卮是古代一种装酒的器皿，装多少漏多少，永远装不满——你这边补，那边漏，元气总也恢复不起来，病怎么能退？古人也拿这个比喻告诫人：不能太满。

张景岳的决断：把泄水的药全去掉，全力补！

张景岳做了一个让很多人想不到的决定：把利水的药全部减掉，专用参附理阴煎！

💬 罗大伦解说：这是张景岳一个著名的思想——虚到一定程度，就不能一边补一边泄了，要全力地补。一般肾气不足的人，吃金匮肾气丸、桂附地黄丸、六味地黄丸是可以的，三补三泻，边补边泄，补得自然。但那种病了很久、真虚到一定程度的人，就不行了——这时候要用张景岳的左归丸、左归饮补肾阴，右归丸、右归饮补肾阳。右归丸药店有卖的，就是把肾气丸里泄的药去掉，再加鹿茸等补药，力道更强。这就是张景岳的思想。

那参附理阴煎是什么药？拆开看就明白了：理阴煎打底——熟地、当归、炙甘草、干姜、肉桂；再加人参、附子——就是六味回阳饮！

💬 罗大伦解说：我们前面讲过六味回阳饮，这思路太常用了。人特别虚的时候，单补气、单补血、单补阴、单补阳都不行——为什么？气血互生、阴阳互生啊！学过《易经》就知道阴阳互生，你单补一边不成熟，要阴阳双补：人参补气，熟地补肾精，当归养血，附子、干姜温阳，炙甘草调和，你看全碰到一起了。参附理阴煎其实就是六味回阳饮，分量稍微有点不同，名字变了，但我们学的是思想。

而且这方子里，张景岳还加了白术，量都加大：熟地黄用大剂量，白术用大剂量，人参也大增剂量——大剂与之，就是要用足够的药力把正气顶上去！

三剂见效，二十余剂腹胀尽消

这药下去，效果怎么样？三剂——脚上、腿上的肿开始见效了；继续喝，二十余剂喝下去，腹胀尽消，肚子不胀了，病好了！

💬 罗大伦解说：大家看这个过程：张景岳一开始用金匮肾气丸，三补三泻、有补有泄，发现不行——一边补一边泄，补的劲儿没剩多少。碰到这种重症，他把泄的全去掉了，就是补，拼命补，补到正气慢慢足了，邪气（水湿）身体自己就把它清出去了。二十余剂把整个水肿消掉，厉害吧？这就是纯扶正的威力。

病好了以后，人皆为叹服——大家都佩服得不得了：“张先生真厉害！这病本来没有活路啊——腿脚全肿、肚子鼓那么老大，您怎么就给治好了？“张景岳把道理讲给大家：这就是全用补法，全力去补，把正气补足了，身体自己恢复。他还说：以后凡是全虚者——虚到一定程度的人，悉用此法：把茯苓、泽泻、车前子这些往外泄水的全去掉，只管补，补足了正气，身体自己就把水派出去了。

💬 罗大伦解说：可见妙法之中更有妙法！一边补一边泄，那是妙法；但虚到一定程度，着急的时候就不行了，要全补——右归丸就是全补的方子，它把张仲景肾气丸里泄的药都去掉了，这样更有妙处。所以关键在用的人：什么时候该泄，什么时候不该泄，要临机把握。

中医的“塞因塞用”与“通因通用”

讲完这个案子，张景岳还教了大家两个中医术语，特别重要。

一个是塞因塞用。什么叫塞？堵的意思。这种堵的病，看着应该通，我却用堵的方法——用补的方法去治：本来堵着，一般不能补，怕越补越堵；但我不，我继续补，使劲补，把正气补足了，堵的地方自己就通开了，因为身体会把它通开。这就是“塞因塞用”。

一个是通因通用。泄泻、往外泄的病，看着该止，我却用通的方法：你肠子里有湿热，怎么办？把湿热泄掉，然后再用同类药接着通——通完了，邪气就排出去了。这叫“通因通用”。

💬 罗大伦解说：张景岳说：学者当切实此意——学中医的人一定要懂得这里边的道理。这一案特别精彩，它体现了张景岳的思想，也解释了他为什么要创立右归丸、右归饮：他觉得虚到一定程度，要把泄的药去掉，全力去补，才能把正气补回来。品鉴这样的大医家的医案，慢慢体会他在什么情况下怎么微妙地用药，绝对值得我们学习。

延伸一：水肿到底怎么治？张景岳把《内经》全抄了出来

这一案讲完了，我们再说说张景岳对水肿这个病的整体论述——他在书里把**《黄帝内经》里关于肿胀的论述全部搜罗了出来**，比如《素问·六元正纪大论》：“太阴所至，为中满、霍乱吐下”——太阴气至，人中满、上吐下泻；“太阴所至，为重胕肿”——身体沉重、腿肿；还有“土郁之发，民病心腹胀，胕肿身重“。因为过去水肿、肿胀是大病，非常多见，所以《内经》论述特别多。

💬 罗大伦解说：张景岳把《内经》论述完了，再讲这病怎么分、怎么治，讲得特别清楚。他比较重视扶正：你为什么肿？因为脾肾虚，无力控水。过去有的医生用往外泄的药、利水的药，哗哗一泄，肿好像暂时消了——张景岳说，这是遇到急症的时候可以用，但不是根本治法：泄完了正气更虚，水又来了，你总要喝水吃饭吧？水来了又运化不掉，结果肿得更厉害。

那根本治法是什么？扶正。所以他说薛己（薛立斋）讲的金匮肾气丸特别好——薛己给加减一下，温补肾阳、再加点利水的把水排出去，非常适用，这才是正治。他甚至说：凡属中年积损——中年人因为虚损累积导致的，必以温补而愈，可保终身，绝无后患。为什么？盖气虚者不可复行气，肾虚者不可复利水——气虚的人不能再用行气理气的药，肾虚的人不能再利水，越利越虚；温补即所以气化——温补让气化功能更强，气化一强，全身慢慢就把水化掉了，水湿自己就排出去了，这是自然而然的治法。

💬 罗大伦解说：而那些消法——用车前子、牵牛子、商陆这些比较猛的药，甚至泄得特别峻猛的药，用完以后看着是把邪气祛除了，但是暂时痊愈罢了；水再来了，你排不掉了。一个是勉强、一个是自然，完全不一样。当然张景岳也不是光讲温补——有湿热的情况要泄：湿热急的时候，得先把湿热泄掉，身体才能恢复。

什么情况用泄？张景岳讲：凡属禀赋阳盛、三焦多火而病为肿胀的人，其证必有：烦渴喜冷饮、面赤、大便燥结，或发热咳喘，或头面肿，或脉见滑数——这是湿热型的。这种阴虚之证，温热的药都不能用，应该用清理的：六味地黄汤加牛膝、车前子、麦冬之类，大剂清利，慢慢地把湿热清出来才行。所以你看，他分阴阳、分虚实，看得很全面——你不能看了他一篇文章说张景岳擅长温补，就以为他只会温补，那就害人了。

延伸二：理阴煎治什么？假热要识破

再说说理阴煎这个方子。张景岳在六味回阳饮下边紧接着讲的就是它。他说凡是脾肾中虚、需要温燥的，用理中汤、六君子之类；若阴分不足，就用理阴煎。

理阴煎通治什么？真阴虚弱——就是肾精不足；还有：胀满、呕吐、痰饮、恶心、吐泻、腹痛，妇女经迟血滞（月经推迟、血行不畅）。若真阴不足，或劳倦——身体疲倦、消耗太多，忽然感受寒邪不能外散，出现头身疼痛、或发热、或面赤眼红、舌干口渴——注意了：虽渴而不喜冷饮，背心（后背）、肢体还怕冷，但见脉无力者，都是假热之证！

💬 罗大伦解说：这种“假热”最坑人！看着发热、面红、口渴，你要是以为真有热，用寒凉药去清热解毒，一定会出事！其实那些热象都是假象，本质是正气不足，这时候一定要温阳，赶快用理阴煎（加人参、附子即参附理阴煎）来调整。所以碰到病人浑身发冷、特别虚，尤其有外感病需要扶正的时候，我教大家一个绝招：不要光想着附子、干姜，要想到熟地补肾精、当归把血养足、人参把气补足，气血足了再去温阳，温阳的效果就更好了——这叫全面扶正。

罗大伦按语：学张景岳，学的是临证的那份拿捏

这一案，从头到尾就是一出“全力补虚“的大戏。张景岳没有用一味猛烈的泄水药，硬是靠着参附理阴煎，二十余剂把鼓胀如鼓的肚子消了下去。

💬 罗大伦解说：我们每天跟大家聊一个小医案，慢慢体会像张景岳这样的大医家用药的微妙之处——什么情况下用温补，什么情况下用清泄，什么情况下全力去补，这中间的拿捏，绝对值得我们学习。听个故事，顺便更了解我们中医，感谢大家收听。

根据罗大伦博士解说张景岳医案整理，医案出自《景岳全书》（明 · 张景岳著，1624 年刊行）。