手脚冰凉就一定是有寒吗？——宋代经方大师许叔微治两胫逆冷医案

病人搜索词：手脚冰凉 / 腿脚冰凉 / 脚冷 / 膝盖以下冰凉 / 说胡话 / 脑袋发沉 对应病名（医学用语）：湿温 · 真热假寒 · 湿热相搏（白虎汤证）

一开场：卖茶叶的江西人，一到江南就病倒了

今天我们接着讲经方大师许叔微用经方给人看病的故事。许叔微是两宋之际的名医，精研张仲景《伤寒论》、善用经方，写过我国现存最早的医案专著《伤寒九十论》——一案一论，把自己亲手治过的病原原本本记下来。

今天讲的，是《伤寒九十论》里的第七十二证。病人姓吴，是个江西的茶客——卖茶叶的商人。他跑到江南来卖茶叶，结果得病了。

💬 罗大伦解说：这案子看着小，讲出的道理却特别大——它教我们怎么识别假象。许叔微的医案都不长，都是这样的小案子，可每一个都值得我们慢慢品。

病人什么症状？头蒙、脚凉，还说起了胡话

吴某的症状，一共有三样：

第一，头疼。 而且不是一般的疼——用中医一个特殊的形容，叫头如裹：脑袋像被什么东西一圈圈缠上、包住了一样，总是闷闷的，像有什么东西蒙在头上，晕晕的。

第二，两胫逆冷。 两个脚从膝盖以下开始冰凉，感觉特别冷——这看上去简直就是一个“寒证”。

第三，胸前多汗，还时时谵语。 胸间出汗特别多，而且说话开始说胡话，神志有点糊涂。

💬 罗大伦解说：先别急着下结论。脚冷就一定是寒证吗？胸前多汗、说胡话又说明什么？这里头藏着一真一假，正是本案最精彩的地方。

前医一看脚凉：阳虚！附子都准备上了

前一位医生一看：脚冰凉，这肯定是受寒了，阳气不足啊！于是准备开附子这类温阳的药——以附子为君，逐冷温阳。

💬 罗大伦解说：这位前医的思路，一般人都会这么想：脚冷嘛，肯定是阳虚嘛，温阳准没错。可许叔微一来，事情就反转了。

许叔微一搭脉：关脉濡、尺脉急——这是湿温

许叔微也来诊断，一按脉，心里有了数。关脉是濡脉——这濡脉什么样呢？轻轻一按能摸到，重重一按就没了，好像飘在表面。古人形容它**“如帛浮水”：像一块轻轻的薄绸子浮在水面上，你一碰它，往下压，又摸不着了。这种脉主什么？主湿，或者亡血伤阴。而尺脉是急脉**——跳得急，主热。

💬 罗大伦解说：濡脉主湿，急脉主热，湿和热合在一起——这在后世温病学家手里，就叫湿热。许叔微断的是湿温脉证：有湿，又有温（热），湿与温热合在一起。

病因：先受湿，又中暑热，两个邪气扭成一团

那这病是怎么得的呢？许叔微说：“其病先着湿，继而中暑热。” 起初是先受了湿气，然后天又特别热、中了暑热——又湿又热，湿热相搏，故成此症。

💬 罗大伦解说：“相搏”就是两个邪气揉在一起、扭结在一起，像两股绳子缠成一股。基本上可以说，这就是湿热相传——湿和热搅和在一块了，才成了这个病。

处方：白虎汤，三服而解

病因清楚了，治疗就简单了。许叔微开的是白虎汤——干嘛用的？清热的。效果如何？三服而解：用了三次，这病就解掉了。

💬 罗大伦解说：白虎汤是张仲景的名方，石膏、知母打头，配甘草、粳米，专清阳明里热，后世治暑热、温病都用得上它。许叔微认定这是热证，就用白虎汤往外清，啪——把热一散掉，这人气机自己就正常了。在宋代就能这样准确辨证，已经很了不得了。

真热假寒：脚凉，是身体远端骗了你

这一案里，有一个真症状、一个假象。假象是什么？就是膝盖以下特别凉。可为什么说它假呢？因为——胸前多汗是热证：有热，热邪逼迫汗往外冒；时时谵语也是热证：谵语就是说胡话，是神昏（神志混乱）的表现，热邪扰乱心神，人才会胡言乱语；那头疼如裹呢？中医只要说脑袋像蒙着一块大布、昏昏沉沉的，这基本就是有湿邪——湿气重的人，尤其天气不好、蒙蒙下雨的时候，脑子就像缠了个大布头，又晕又沉。

💬 罗大伦解说：所以这是个湿和热合在一起的病。那脚为什么会凉？这就讲到本案最核心的道理了——真热假寒。四肢是身体的远端，气血在体内循环，近的地方容易到，远端就不容易到。一旦气血到不了，远端就容易变凉。不能因为远端凉，就判断整个身体是寒的——这个判断，要打个问号。

手脚冰凉，真不一定都是有寒——至少这四种不是

借着这一案，罗大伦把“手脚冰凉”这件事讲透了：手脚冰凉会有各种原因，并不一定都是寒证。

💬 罗大伦解说：只要气血在中焦、在脏腑里郁结住，运行不到外边去，外边就会凉。我举几个例子，您对照看看。

第一种：瘀血。 体内一有瘀血，气血运行就受阻，力量到不了远端——瘀血的人一到冬天手脚冰凉，因为血液循环出问题了。这时候只说“受寒了”就不对，得化瘀血。

第二种：气郁。 爱生气、肝气不舒的人，气机郁结在脏腑躯干里，气血不能正常输布到全身，也会出现四逆（四肢冰凉）。注意：四逆分两种——真有阳虚的，用四逆汤（附子、干姜），没问题；肝气不舒导致的，要用四逆散，疏肝理气，把郁结打开。郁结一开、气机通畅了，能通到四肢，手脚冰凉才解除。

第三种：血虚。 血虚的人手脚也冰凉——血很少，一到天凉，血就运不过去了。血虚的原因，要么脾虚，要么心神消耗过多。这类人有个特点：夏天手脚还行，一进空调冷气房间、或者一到冬天，立马冰凉，怕冷怕得不得了；再看舌头，颜色是淡的，嘴唇黏膜的颜色都浅，蹲下站起来眼前发黑——这是血亏。这时候千万不能温阳：越温阳，血越被耗干、越亏，那就出问题了。要养血，把血慢慢养足，手脚自然就暖过来了。女性里边，血虚导致手脚冰凉的挺多。

第四种：湿热盘踞。 邪气结在脏腑里，气血一下被郁住、没法正常运行，也会手脚冰凉。这时候的凉是假象，千万不能温阳——要先把湿热清掉，再配合按摩、推拿，让经络通畅一下，更有助于把邪气清掉，手脚自然都暖过来了。

💬 罗大伦解说：所以你看，“手脚冰凉”四个字背后，至少站着阳虚、瘀血、气郁、血虚、湿热好几种可能。每次看到手脚冰凉的病人，都要多分析一层——至少先看舌质是红的还是白的，把寒热分开，就不至于犯“该清热的却给温阳”这种错误。

罗大伦母亲的往事：大夏天穿毛裤，却是湿热

这种情形多不多？非常多。罗大伦讲了一段自家往事：他的母亲患慢性肾炎的时候，就是湿热盘踞于肾脏——肾经有湿热、有瘀血，所以要清湿热、化瘀血、通经络。可他母亲怕冷怕到什么程度？大夏天穿毛裤——体内是热，却冷得不行，穿着毛裤还特别怕冷。

💬 罗大伦解说：当时我真的犹豫了：到底该不该温阳？传统治肾病就是补肾温阳，一见肾虚、怕冷，赶快温阳。可是赵绍琴老先生——北京中医药大学的肾病专家——认定了：肾病这是湿热瘀血，一定要把瘀血化掉、把湿热清掉。我看看我母亲的舌头：舌质是红的，边上鲜红——再一个，脉跳得快，这都是有热的证据。那就认定有热，信赵老先生的论断。

于是，那么怕冷的人，却给她吃凉药——芦根、白茅根、生地榆、茜草，寒凉之药为用。结果呢？用着用着，身体慢慢好了：衣服开始往下减，到最后跟我们穿的衣服一样正常了，体力恢复正常，不怕冷了。

💬 罗大伦解说：这就是中医讲的——要站在更高一个层次看问题。有些邪气郁积在体内、在脏腑里，到不了体表、到不了远端，气血到不了了，所以你才觉得特别凉。这跟许叔微这一案一模一样：许叔微用白虎汤清热，我母亲用凉药清湿热，都是把假象揭穿、直捣根本。

后世温病学派的进步：先化湿，再清热

许叔微在宋代用白虎汤清热，已经很了不起了。到了后世，尤其清代温病学说畅行的时候，大家发现：湿热合病，光清热还不够——要配合一些祛湿的药，比如薏苡仁、猪苓、茯苓；再配合芳香化湿的药，比如藿香、佩兰、白芷，先把湿气化掉，这时候再去清热，效果更好。

💬 罗大伦解说：这就是中医理论对临床的指导。一代一代医家，在名医的经验上继续往前走，把治法磨得越来越细。

解说者按语：识别假象，获得真相

许叔微这一案，看着是个小医案，其实讲出一个特别重要的思路——你要识别假象，获得真相，找到那个根本原因。

💬 罗大伦解说：我讲过很多次了，今天借着这一案再强调一次：并不是手脚冰凉都是有寒的。 有些确实是有寒的、真是阳虚；但还有一些是假象——瘀血、气郁、血虚、湿热，都可能让手脚冰凉。看病时先把寒热分清楚，看舌质是红的还是白的，你就不至于犯错误；真要会识别假象，治病效果会非常好，这就是中医的魅力。好了，今天这个小医案就讲到这儿，明天我们接着讲许叔微用经方看病的故事。

根据罗大伦博士解说许叔微医案整理，医案出自《伤寒九十论》（宋代，许叔微撰）。