拉不出大便、小便还特别多怎么办？——宋代经方大师许叔微治脾约便秘医案（麻子仁丸）
病人搜索词：拉不出大便 / 便秘 / 大便干燥 / 小便特别多 / 总想上厕所 / 肚子胀 / 感冒后大便不通 对应病名（医学用语）：脾约证 · 便秘 · 胃强脾弱（麻子仁丸证，属太阳阳明）
一开场：一位富豪病人，把全城的医生都请来了
今天我们接着讲经方大师许叔微看病的故事。许叔微是两宋之际的名医，字知可，人称“许学士”，精研张仲景《伤寒论》、善用经方，写了我国现存最早的医案专著《伤寒九十论》——一案一论，把自己亲手治过的病原原本本记下来。
今天讲的这则医案，出自《伤寒九十论》第八十四证，病人很有来头——一豪子郭氏。
💬 罗大伦解说：“一豪子郭氏”什么意思呢？就是一特别有钱的人，姓郭的这一家。您看许叔微特意把“有钱”标出来——有钱人家看病，排场大、事情也多，后面您就明白了，这“豪”字大有文章。
病人是谁？郭大款：伤寒几天，肚子胀得厉害
这位郭大款得的是什么病呢？伤寒数日——得了几天伤寒病，就出现了外感身热：身上发烧；头疼恶风：头疼、怕风；最要命的是——大便不通，然后脐腹膨胀，肚子胀得不行。
💬 罗大伦解说：请大家记住这个组合：感冒发烧怕风，加上大便不通、肚子胀。这是外感病，可又拖着大便问题，怎么治？这正是本案的难点。
郭家有钱，请了好几个医生来看病。可是医生一多，麻烦就来了——各说各话，病家晕了。
医生们先吵起来了：一个要大承气汤，一个要用蜜煎导
前头来的医生，意见分成了两派。
一派主张用大承气汤。 理由很直接：肚子胀、大便干结，这是实热堵在肠子里了，得用下法——大承气汤就是张仲景最猛的通便方，大黄、芒硝、厚朴、枳实，一路攻下去。
另一派主张用蜜煎导。 这也是张仲景的方法：把蜂蜜慢慢烤干，做成一个像梭子一样的长条，从肛门塞进去，让蜂蜜在肠道里化开——润燥通便，药力温和。
💬 罗大伦解说：“更延数医，凡三五人，各主其说”——三五个医生，各有一套说法，纷然不定，病家全乱了：我的天哪，我到底听谁的？这种情况今天也一样：有钱人看病请好几位专家来开会，讨论半天也定不下来，最后还是病家自己拿主意。
就在郭家乱成一锅粥的时候，许叔微来了。
许叔微只问一句话：小便怎么样？——案子从此翻盘
许叔微来了以后，只问了一个问题：“大便不通了，小便怎么样？”
病家回答：小便频——总去小便，次数特别多。
💬 罗大伦解说：这一问，问出了全案的关键！同样是便秘，小便多和少，治法完全两样。您记住这个细节，后面就懂了。
接着许叔微诊六脉——而且他不光摸手腕的寸关尺，还**“下及趺阳脉”**：摸了摸病人脚背上那个脉。
💬 罗大伦解说：这就是许叔微细致的地方。趺阳脉在脚背上，是胃经的脉，摸它能直接了解胃气的强弱。别的大夫只摸手腕，他连脚上的脉都诊到了——这一手，全案的分量就出来了。
一摸脉，许叔微心里有数了。他说：这也叫病，叫脾约证。 这个证，属太阳阳明。许叔微引张仲景的话——“仲景云：太阳阳明者，脾约也。”
脾被“约束”住了：胃强脾弱，津液全从小便跑了
什么是脾约？这是一个特殊的概念，罗大伦把它讲透了：
💬 罗大伦解说：胃强脾弱——胃为什么强？因为胃里有燥热；脾为什么弱？因为脾里津液不足。脾被胃中的燥热所约束，没办法把津液输布到全身去，结果仅有的那点津液，上边不能润泽，下边全出膀胱了——所以小便频数。津液都从小便跑了，大便这边没有了津液，自然干燥。这叫“脾被约束”，简称脾约。
所以这个病，从根本上讲，是一种津液不足、滋润不够的病。
💬 罗大伦解说：这种情况下治疗，不能贸然用下法——你说使劲往下攻、给你泻出去，那不行的。干嘛要滋润？滋润为主、润燥通便，再配合一点轻下的药，才能把这个脾约证调整过来。
许叔微又引张仲景的话，把病机完整讲了一遍：“趺阳脉浮而涩。浮则胃气强，涩则小便数；浮涩相搏，大便则坚。其脾为约者，麻子仁丸主之。” 他说：像这种情形，“大承气、大柴胡恐不当”——大承气汤、大柴胡汤恐怕都不对路。
张仲景早有定法：麻子仁丸，一个都不能换
那用什么方呢？张仲景早就定好了——麻仁丸，也就是麻子仁丸。
💬 罗大伦解说：许叔微说得很干脆：只要是脾约，就用这个麻仁丸，这个方子不可换。这麻仁丸，我们今天其实经常用——现在药店里卖的麻仁润肠丸，都是从麻子仁丸这个方子来的。
这个方子都放了些什么？许叔微（罗大伦解说）一样一样拆开来讲：
第一味，麻仁（火麻仁）。 主要成分，油脂特别多，润肠通便——炙甘草汤里用的也是这味火麻仁。方子以它为主，所以叫“麻子仁丸”。
第二味，芍药（白芍）。 配白芍干嘛？敛阴。这个病有热、伤阴，所以要敛阴。罗大伦特别强调：从今天的眼光看，方子里配白芍意义重大——这种便秘，往往跟肝气郁结有关，肝气郁结容易引起肠道的秘结。所以对现代人的便秘来讲，配白芍配得特别恰当。
第三味，杏仁。 杏仁本身有油脂，能润肠；但更妙的是，杏仁有降肺气的作用——肺与大肠相表里，肺气开了，大肠才能通。
💬 罗大伦解说：杏仁润肠通便效果非常好。我以前讲过，经常碰到小朋友便秘，给他喝点杏仁露——像“露露”那种，有的小朋友一口喝下去，马上就要去大便。为什么？杏仁开肺气，就能润肠通便。
第四味，白蜜。 药磨成粉以后，要用蜜来做成丸——蜜也是润燥的。
第五味，大黄、厚朴、枳实。 这是通便的、行气通便的，同时把热泄掉。
💬 罗大伦解说：这样一个麻子仁丸，就开创了中医治疗便秘的一个思路：用油脂类的种子、果仁去入药——把肠道滋润了，大便自然能通，一边滋润、一边又能泄热。这比单纯用大黄去攻泄，要好太多了！这就是张仲景高明的地方：一个方子，思路指向非常明确，后世往里加同类的药都行，但方向他早就给你定死了。
亲戚们七嘴八舌，许叔微发火了：不信我，我告辞！
方子定了，可麻烦又来了——郭家是有钱人家，主病的亲戚一大帮，七大姑八大姨全围上来了。
💬 罗大伦解说：许叔微形容这个场面特别有意思：这大姑说“我认为这个不行”，那二姨说“我觉得那个医生行”，二叔又说“我担心你这病，昨晚都没睡好觉”……亲戚们个个显示自己跟郭大款关系密切，各执一词，吵成一团。
许叔微一听，这哪受得了？他说：“若不相信，恐别生他症”——你们要是不相信我，恐怕要生出别的病症来。“请辞！” 我告辞了，各位别再找我了，出了什么问题我可不负责。
这话一说，大家傻眼了。这时候，人群里站出一个人——郭大款的弟弟。
郭家弟弟一句话镇住全场：仲景之法在此，谁有异议？
郭大款的弟弟是来劝架的。他说：“大家别争了！” 为什么？他说：
“既然有仲景法相当——既然有张仲景的方法，跟这病正好对应，那不同意此说的，您还有什么凭据？”
💬 罗大伦解说：这话太有意思了！它说明什么？说明张仲景当年在老百姓心里非常有威信——医圣高人，他的方法是公认的高明。其实前面那些医生用的也是张仲景的方子，只不过对不对症而已。这位弟弟很谦虚：我虽然愚昧，但我愿意听从许叔微先生引用的张仲景的说法。你们大家有什么想法，都说出来吧！
结果怎么样？众人默默，纷争遂定。 为什么都不说话了？
💬 罗大伦解说：因为大家背《伤寒论》没有许叔微背得好！条文一背，大家都背不出来——学得没人家深，还有什么可争的？这下定了，就用许叔微的方法。
疗效：三服下去，当晚大便通，汗出病解
许叔微用了麻子仁丸，分三次服——就在吃一顿饭的功夫，把三服全吃下去了。
当天晚上，大便就通了。大便一通，紧接着出汗了——汗一出，外邪就解掉了。
💬 罗大伦解说：这案子妙就妙在这里：许叔微治的是外感病，但因为津液不足、大便秘结，气机不能通畅，外邪解不掉。所以大便一通，气机一开，浑身汗一出来，邪气跟着就解了——釜底抽薪，一箭双雕。
案子讲完，许叔微又论述了一遍：趺阳脉浮——浮者，风也；涩者，津液少。有风邪进来，津液又少、小便频数，津液枯竭，所以大便坚硬。这时候应该补津液为主，用麻子仁丸。如果这时候用大黄、朴硝那种承气汤上去猛攻，一下伤了正气，反倒**“必生他症”**——真容易引出别的病来。
许叔微的感慨：《千金方》早就说过——亲戚误事，医者要有定见
这案子最特别的地方，是许叔微的“题外话”。他感慨道：读《千金方》论脚气那一篇，孙真人（孙思邈）说得太好了——“世间人病，有亲戚故旧、远近问病”：人一得病，亲戚朋友都来看望。有钱人如此，当官的如此；一般老百姓，得病了未必都有人来看。
来看的人呢？“不经一事”——他可能压根儿没经历过这种事，也没看过这种病人，更不懂医。可他们偏要表达关心、显得自己聪明，就开始乱讲：一会儿说是风，一会儿说是虫，一会儿说是水，各种各样乱七八糟的说法，把患者的心搅得特别乱，莫衷一是。时间就这样耽误下去了。
最可恨的是什么？一旦真出了事，这帮亲戚呼啦一下全散了——出主意的时候一个比一个来劲，出了事谁也不担责任，最后担责任的，还是患者自己。
💬 罗大伦解说：所以孙真人说：“凡为医者，要识病深浅”——做医生要有真见识；还要博览医方书，“博览古今，是非明辨”——你不但要懂医学，还要懂人情世故，知道怎么帮患者拿定主意，让他真正听医生的话，别听亲戚们妖言惑众。许叔微说：“此者一事，以为医戒”——这事，就当作对医生的一个告诫吧！
罗大伦又补了一段：喻嘉言（明末清初名医）当年就经常碰到这种事——经常被患者气得不得了，患者最后没听他的，人没了，喻嘉言只能可气可叹，没办法。所以医生最终要有这份历练，知道怎么跟人相处，这也是医生的功夫。
💬 罗大伦解说：您看许叔微这案子，他比较有脾气——面对那么多医生、那么多亲戚，他必须坚持定见，所以表现出了自己的性格。这在许叔微的医案里是比较少见的，很有意思的一个人。
附赠：现代人怎么用——“增液行舟”，老人便秘别乱用泻药
借着这一案，罗大伦把现代人的便秘问题也讲透了：
第一，现代人真正的大承气汤证其实很少。 除非真有急症，一般很少用猛下。现代人更多的，恰恰是脾约证——跟情绪有关，跟平时伤了正气有关，导致体内津液不足、大便秘结。
第二，老人便秘，多是津液不足。 人老了，津液慢慢亏了；还有的人天天熬夜、天天上火、肝火旺，慢慢把津液耗伤了——肠道滋润不够，大便就干。
💬 罗大伦解说：中医后来有个说法叫**“增液行舟”**：肠道就像河道，里边没水了、干涸了，大便像小船一样走不动了——怎么办？增液！往里边加水，把船推动起来。这就是张仲景用麻子仁丸开创的方法：滋润为主，平和不伤正气，而且往往切中病机。
第三，女性便秘，多跟情绪相关。 肝气郁结、肝火在里边烧着，也会导致津液不足、肠道传导功能受影响。这时候要养血、养津液、补阴，再加点通便的、疏肝理气的药，效果就不错——基本思路还是以麻子仁丸为基础。
第四，药店里的麻仁润肠丸怎么用？ 它的组成跟麻子仁丸基本一样：火麻仁、杏仁、白芍、大黄，又加了木香、陈皮（理气行气），去掉了枳实、厚朴。它适合有热的便秘——记住，用了大黄，就一定是有热：胃肠积热导致的大便干结、脘腹胀满，用它能够顺利通下。
💬 罗大伦解说：不过麻仁润肠丸劲儿其实挺大，一般用了一定会泄。所以要用得灵活：如果这人正气不足，或者堵得没那么厉害，未必用那么多——可以自己配合火麻仁、杏仁、松仁这些果仁来润肠，稍微配合一点点通便的药就行。以我的经验，老年人用上基本都会通畅；但不能过多用，一通之后，就用果仁类的东西润肠就可以了。
最后罗大伦叮嘱一句：现在非常多的人是有脾约证的，大家要了解这个思路——遇到便秘别急着买大黄来泻，先想想是津液不足需要滋润，还是真的实热堵住了，方向对了，病就好了一半。
根据罗大伦博士解说许叔微医案整理，医案出自《伤寒九十论》（南宋 · 许叔微著）。