发烧说胡话、手在空中乱抓怎么办？——宋代经方大师许叔微治伤寒谵语撮空理线医案（小承气汤）

病人搜索词：发烧说胡话 / 说胡话 / 胡言乱语 / 手乱抓 / 摸床边 / 下午定时发烧 / 大便不通 / 神志不清 对应病名（医学用语）：谵语 · 循衣摸床 · 撮空理线 · 阳明腑实 · 伤寒危候

一开场：手在空中乱抓的病人，把三个医生全吓退了

今天我们接着讲经方大师许叔微看病的故事。许叔微是两宋之际的名医，字知可，人称“许学士”，精研张仲景《伤寒论》、善用经方，写了我国现存最早的医案专著《伤寒九十论》——一案一论，把亲手治过的病清清楚楚记下来。

今天这则医案，出自《伤寒九十论》第八十六证，一上来就是全案最凶险的一幕：病人躺在床上，眼睛闭着、神志不清，一只手颤颤巍巍地捏着衣服边儿，另一只手在空中乱抓——好像要抓住什么东西，可空中什么都没有。

💬 罗大伦解说：如果您见过危重病人，就会知道这种现象有多可怕。人要不行的时候，常常是这副样子：眼睛闭着，手没有意识地一点点捏着衣服边儿、摸着床边，哆哆嗦嗦的；或者两手往空中一下一下地抓东西、搓东西。这在中医叫手寻衣缝、两手撮空，是病情危重、心神已经散乱的表现——用今天的话说，就是脑神经已经受到影响了。古人观察得真是精准，古代人真是仔细啊！

病人是谁？张某：40 岁得了伤寒，先是大便不通

病人姓张，年龄大约 40 岁，得的是伤寒——就是外感病。一开始的症状是大便不利：大便不怎么通。然后每天下午定时发热，日晡发热。

💬 罗大伦解说：日晡是什么时候？下午 3 点到 5 点多，申时。每天下午到点就发烧，这个病带明显的时间节律性——这是阳明病的一个标志性表现，后面您就明白了。

发烧、大便不通，按理说还不至于吓倒医生。可接下来，病情急转直下——手寻衣缝出现了，两手撮空出现了，目直视也出现了。

💬 罗大伦解说：这三个都是危重信号。手摸衣服边儿、手在空中乱抓，是心神散乱；目直视就是眼睛直愣愣的，好像看见了什么东西——其实他什么也看不清，视神经都已经受影响了。到这个地步，人已经到了非常危险的关口。

更三医：都摇头说“伤寒恶症，不可治”

张某家里已经换了三个医生来看——这个“三”也可能是虚指，总之是换了好几位。

💬 罗大伦解说：医生来了一看，都说这是伤寒恶症，不可治——外感病里最凶恶的状态，人已经不行了，治不了了。

就在一家人束手无策的时候，有人想到了许叔微。

许叔微：“此诚恶候，十中九死”——但他还是硬着头皮去了

许叔微当然也明白，这个病人已经到了“手寻衣缝、两手撮空、目直视”的地步，够呛了。但他这个人宅心仁厚——他说：我还是硬着头皮去一趟吧，虽然这个证很恶，我也试一试。

去了以后一诊断，许叔微说：“此诚恶候”——这真是凶恶的证候，到了这种地步，“十中九死”，十个人里九个会死。

他引张仲景的话：张仲景虽有证而无治法——张仲景描述过这种情形，但没写治法，只说了一句：“脉弦者生，涩者死”。脉还有劲儿的，能活；脉已经没力气、像一丝丝微弱的流动，那就不行了。

更要命的是，这位病人经过吐、下——之前的医生已经用过催吐、泻下的方法，正气已经伤了。正气伤了，真是难以用药。

💬 罗大伦解说：许叔微说，那我就勉勉强强开一个方试试吧——“勉以药饵”：如果大便能通，通了以后脉还很强、还有劲儿，那么**“尚可料理”**，或许还可以治疗；如果大便不通，那就真没办法了。

“尚可料理”：日本料理这个词，居然是从中医来的

这里许叔微用了一个词——料理。

💬 罗大伦解说：大家看有意思没有？在宋代的时候，调理身体就叫“料理”了。现在大家知道日本餐饮为什么叫“日本料理”吗？日本学者考证过：中国古人治病的方法传到日本去，伺候病人、端汤倒水、用点姜枣调理身体，这个活儿就叫“料理”——后来厨房里也用姜枣，慢慢就干脆用来指做饭了，日本美食全都叫“料理”了。“料理”这个词是从中国治病这来的，这是日本学者说的，我觉得特别有意思。所以你看许叔微说“尚可料理”，就是“可以照料、能够处理好”的意思。

用药：小承气汤，比大承气汤温和得多

许叔微用什么方呢？小承气汤。

💬 罗大伦解说：小承气汤比大承气汤力道弱一点——里边没有芒硝，只有大黄、厚朴、枳实这三味，分量也轻一些。许叔微在这儿特别谨慎：病人正气已经伤了，不敢用猛药，只能轻下，先探探路。

结果怎么样？一服而大便通——就喝了一次，大便就通了！大便一通，诸症渐退，那些吓人的症状开始慢慢消失。这时候一摸脉，脉且弦——脉还有劲儿！许叔微心里有底了。后来又调理了半个月，病人彻底好了。

💬 罗大伦解说：应该说是这一服药扭转了整个格局。许叔微把这个人从危重状态抢救过来了——这太了不起了。大家就要问了：张仲景说“下之，脉弦者生”，为什么泻下以后脉弦就能活呢？

张仲景怎么说？“脉弦者生，涩者死”

许叔微引张仲景的原文，把道理讲透了。张仲景说：伤寒，若吐若下后——有人给吐了、有人给下了，病没解掉——不大便五六日，上至十余日，五六天、甚至十多天不大便；日晡所发潮热，每天下午发潮热；不恶寒，不怕冷；独语如见鬼状——自己跟自己说话，像见了鬼一样。

💬 罗大伦解说：张仲景描述得非常仔细。为什么会说胡话、像见鬼一样？因为肠道不通，阳明腑实——糟粕在里边，热血在里边，互相搏结，产生各种毒素。毒素进入身体，我们现在讲，真的会干扰大脑神经、入血扰乱心神——古人说“扰乱心神”，实际就是干扰大脑神经了。这样的人就会胡言乱语，我们叫谵语，真的会有幻觉的。你要是见过这样的患者就知道了：胡说八道，像见到鬼一样。

张仲景接着描述：若剧者，发则不识人——严重的，发病以后连人都不认识了，神昏了；循衣摸床——手摸着衣服边儿、摸着床边；惕而不安——心里慌慌然不安；微喘直视——微微地喘，眼睛直直地看。

💬 罗大伦解说：我父亲晚年患帕金森，后期就有这种情况：手摸着衣服边、摸在床边，抖抖抖地一点点往前窜着摸——就是古人说的循衣摸床。这在古代就是危重症，基本上活不了几天了。但我一直用中医调理，给我父亲维持了好多年。所以张仲景说“脉弦者生，涩者死”：这时候脉还有劲儿的人能生；脉已经微弱的，这人就危险了。

那么张仲景给了治法没有？分轻重：轻一点的——发热、说胡话这种，用大承气汤主之，“若一服利，则止后服”——一喝泻下来了，后边就不要再喝了，邪热毒气扰乱心神，泻下去就行了。可是重的——循衣摸床、发则不识人这种，张仲景没说怎么治，只留下一句“脉弦者生，涩者死”。

许叔微也困惑了：重的怎么办？

钱乙的一句话，点醒了许叔微

这时候，许叔微想起了一位了不起的前辈——钱乙，钱仲阳。

💬 罗大伦解说：许叔微说：我曾经看钱乙的《小儿药证直诀》（转写作“小儿校正直觉”），里面写过——“手寻衣领及乱捻物者，肝热也”：手摸衣服领子、没事儿乱捻东西的，这是肝热。什么意思呢？心神乱了，手会抖，拿东西拿不住，拿到什么就像在捻一样。钱乙给这个现象定了性：这是肝风那种肝热。您看钱乙多了不起，对许叔微都有影响。

许叔微深受启发，思路一下子打开了：这个病证在《伤寒论》里列在阳明篇里，阳明就是胃；那么如果肝有邪热，邪热侵犯胃经，进了胃经——所以要用承气汤泻：一方面泻阳明之火（胃里的热），一方面泻肝。泻完以后如果脉还是强的、还有劲儿，说明什么？说明胃气还坚实——胃坚实，脉又强、又平、又和，说明胃气坚实，邪气侵犯不了，这时候就有可能生，患者有可能救活。

💬 罗大伦解说：所以许叔微用小承气汤：这个患者正气还有点不足，所以用小承气轻泻一下，把阻碍气机的物质泻掉，泻掉以后身体自己正气恢复，正气足了，人就活了。这就是“泻下之后脉弦者生”的道理——胃气还在，底子还在。

经方大师的学习方法：不能死读张仲景的书

这案子的题眼，是许叔微的一段感慨。他说：我曾经说，张仲景的这些书，你不能光看仲景的书——光看仲景的书，思路打不开；一定要看诸家的书，用其他医家的书来启发思路，把张仲景书里边那些隐秘的、没写清楚的内容阐发出来。不去这么做是不行的，光看张仲景的书，有些东西你是悟不透的。

💬 罗大伦解说：许叔微的原话是**“须以古今方书，发明仲景余意”——你不能死读张仲景的书，要把古今的医书都看了，融会贯通，从这里边再去阐发、体悟张仲景所讲的道理。这段话非常重要，它阐明了许叔微这个经方大师是怎么学《伤寒论》的——并不是我们想象的那样，把张仲景的书背下来就行了。不是的，人家的书都看：钱乙的书看，孙思邈（孙真人）的书也看，那很多书都看。所以《伤寒九十论》里边有很多病例，是用后世的方法**来治病的。许叔微自学非常严谨：把历朝历代的书都看了，再来体会张仲景书里的道理，这样他看得就全面。这是一个学习方法，讲给大家听。

附赠：阳明腑实为什么要泻？先聊聊肠道菌群（上）

借着这一案，罗大伦把中医“泻下”背后的道理，用现代的话掰开揉碎讲了一遍：

第一，中医一直在清除影响气血运行的障碍。 罗大伦讲过：任何引起身体气机运行、气血运行障碍的东西，都会导致身体进入疾病状态——尤其是有了外邪的时候，外邪侵袭身体，身体要动员能量去抵抗外邪；如果有什么东西阻碍了气血运行，抵抗外邪就不利，病情就加重。所以中医一直在力图清除这些障碍：有化瘀血的方式，有泻下的方子；气血凝滞了，我们有温的方子；热了，我们有往下降的方子，比如白虎汤，把高热状态降下来。

第二，肠道里边的菌群，重达一两公斤，比很多脏器都重。 大家不要小瞧肠道——肠道里有特别多的菌群，甚至可以把菌群看作人体一个器官。菌群正常的人可能有八九百种、一千种左右；山里生活、吃得健康的人甚至有一千多种、一千二百种；城市里饮食乱七八糟、打过抗生素的，可能只有五六百种。

💬 罗大伦解说：这些菌群里边有有益菌——帮助我们分解食物、把营养运化到全身，这跟中医“脾“的概念有一部分是吻合的；有有害菌——平时被控制得非常好，在一定范围内不为患；还有中立菌——不好不坏。正常人身体里的菌群重量应该是1 到 2 公斤，你看这分量，比很多脏器都要重。其中有些菌群很重要，是免疫系统的一部分，起免疫作用。所以肠道也是人体一个重要的免疫器官，而且它跟我们的神志相关，跟性格、情绪、代谢状态、免疫强弱都相关。

第三，中医为什么总讲补脾土？ 补脾土，正气充足、胃气强壮，其实跟有益菌的存活有关。山药、莲子这些东西，都是有益菌喜欢吃的，是它的“培养基“；清湿热的方子里配黄连、黄柏，那是杀灭有害菌的——古人的调控是有针对性的，补脾有那么多方子，古人特别清楚。

附赠：肠道菌群一崩溃，人也就危险了（下）

那生病的时候会发生什么？肠道菌群紊乱：有害菌滋生（免疫系统出问题了）、有益菌数量减少，肠道不通畅，不通畅又让菌群更紊乱——恶性循环。再加上发高烧，体内津液少，肠道菌群生存环境改变，大便更不容易通，菌群进一步改变。这时候，有些有害菌会往上走，透过肠道屏障进入体内——如果它刺激了神经系统，就会出现我们常说的神昏谵语，甚至张仲景讲的循衣摸床、撮空理线——那就是有毒素进入体内了，加重生病状态。

💬 罗大伦解说：所以当肠道菌群崩溃、这个系统彻底崩溃的时候，离人的崩溃也不远了。古代中医特别聪明，怎么办？迅速泻下，把肠道的环境清空，让菌群重新启动、重启这套系统——我们肠道盲肠里边有些地方留着菌群的“种子”，有一些菌在里边存着，它就像一个诺亚方舟，有再生的、把菌群重新启动的功能。泻出来、清空，改变肠道不利的格局，让菌群再生。你看人一到阳明腑实的时候都挺危险，中医往往用大承气汤、小承气汤一泻下，患者马上就好了——古代中医其实掌握了怎么调整肠道菌群、调整免疫系统的方法，不让毒素进入体内引起更大的灾祸，这非常了不起。

但是，别把阳明腑实想简单了。 用完承气汤以后，按后世的经验，要慢慢补脾——帮助有益菌迅速恢复数量：吃山药、调脾胃、吃点补中益气汤、六君子，再配山药莲子这些东西，善后恢复就非常巩固。

💬 罗大伦解说：如果简单地想：阳明腑实就是肠道糟粕在里边，泻出来、大便一通就好了——那把这问题想浅了。要是真这么简单，几乎每个便秘的人都该进危重状态了。实际上阳明腑实不等于普通便秘：普通的便秘未必引起菌群那么大规模的紊乱，它可能稍微紊乱一点；而阳明腑实这种症候，是肠道里边的菌群已经紊乱、已经处于崩溃状态了，所以才会引起这么严重的后果。承气汤在这里是一种救急的方法：赶快把肠道清空，别让更多毒素、毒血进入体内，减轻身体压力，让它自己恢复。

尾声：保护肠道内环境，就是保护生命

讲到这儿，罗大伦把话题收回到日常生活：保护肠道内环境的稳定非常重要。

💬 罗大伦解说：怎么保护呢？吃的方面，五谷杂粮多一点，正常饮食多一点，少吃乱七八糟的东西——那些添加剂、防腐剂会杀灭各种菌群，防腐剂肯定会杀灭菌群的。抗生素少用，别没事把菌群杀一杀。小孩子也是这样：菌群越来越少，身体就弱，身体弱就是因为脾虚。所以大家要保护肠道菌群。如果用这些角度去看古代中医治病的事，你会看得更清楚——古人虽然不知道菌群有多少种，但他处理问题就是这个角度，他的处理方式特别吻合今天研究的成果。古人确实非常了不起。

最后罗大伦感慨：我们的生命能活得好，很大程度上依赖于身体里这一两公斤的菌群。它们多数都是我们的好朋友，在帮助我们运化气血、保持通畅。我们跟它们是共同体——往大了说，这叫天人合一，我们和大自然是一体的。这样理解生命，我们对生命会有更多的感悟。

根据罗大伦博士解说许叔微医案整理，医案出自《伤寒九十论》（南宋 · 许叔微著）。