大便发黑、人狂躁不安怎么办？——宋代经方大师许叔微治伤寒蓄血发狂医案（抵当汤）
病人搜索词：大便发黑 / 黑便 / 狂躁不安 / 发疯 / 容易忘事 / 健忘 / 小腹硬满 / 皮肤发黄 对应病名（医学用语）：蓄血证 · 下焦蓄血 · 瘀血 · 抵当汤证
一开场：别的医生都要“止狂”，许叔微却拦住了
今天我们接着讲经方大师许叔微看病的故事。许叔微是两宋之际的名医，字知可，人称“许学士”，精研张仲景《伤寒论》、善用经方，写了我国现存最早的医案专著《伤寒九十论》——一案一论，把自己亲手治过的病清清楚楚记下来。
这一案，一上来就是一场“会诊”。病人已经狂躁不安了，别的医生商量着要用铁粉、牛黄去给他“止狂”——药都准备好了。许叔微一看，拦住了：“非其治也。”——你们这么治不对！
💬 罗大伦解说：许叔微总这样——别的医生诊断完了，他力排众议，马上指出真相。这有点像破案：别人说的都是错的，他一看，真凶找到了——你们判断错了，冤枉人家了。这一案，就从这个“非其治也”开始。
病人是谁？莫子仪：伤寒七八天，人突然“疯”了
病人叫莫子仪（音译名），得的是伤寒——外感病。病了七八天，一看脉，脉微而沉：脉很弱，要使劲往下按才能摸到。这个“沉”字有讲究，一会儿给大家讲。
再看症状，三样特别扎眼：
- 身黄：皮肤发黄，黄的颜色挺深。
- 发狂：神志出问题了，狂躁不安，跟疯了一样。
- 少腹硬满：小肚子胀满，人平躺在那儿，一按小肚子，很硬，胀胀鼓鼓的，使劲往下按还疼。
💬 罗大伦解说：这三样加在一起，在中医这叫蓄血证。您看许叔微的诊断思路——他不是盯着“发狂”去止狂，而是先找发狂的根源在哪里，这个思路特别重要。
按肚子：张仲景发明的“腹诊”，日本汉方派当宝贝
这一案里，“按肚子”是关键的诊断动作。许叔微没写那么细，罗大伦给大家补充一个细节：这种蓄血的病人，肚脐下边一摸，冰冷的，像冰一样——说明气血不通了。
💬 罗大伦解说：大家知道“按肚子”这个诊断方法是谁发明的吗？张仲景。张仲景特别重视肚子，看病一定要按肚子，肚子有各种感觉，每一种感觉都有说法。这个腹诊后来传到日本去，日本现在有汉方派——就是用中国的药方来治病——他们把按肚子当成一个特别重要的诊断工具，跟我们的舌诊、号脉差不多，看病一定要按肚子。这从哪儿来的？就是从张仲景来的。
前医要用铁粉、牛黄止狂——为什么是错的？
前医为什么想用铁粉、牛黄呢？因为他们以为：病人发狂，是热毒侵入心经，心神被扰——有热毒侵袭到心包、心经，所以人会狂躁。按这个思路，用铁粉、牛黄镇惊安神，把狂躁止住。
💬 罗大伦解说：这铁粉也是有来历的。《黄帝内经》全书一共才 13 个药方，其中有一个就是生铁落饮——打铁的时候，当当当，火星飞溅落下来的那个铁屑，凉了以后，这东西有镇静安神的作用，熬水喝可以安神。所以用铁粉不是乱来，是有根据的。但是许叔微说：不对，这不是病根。
许叔微看出来了：这病，是瘀血证。这四个字了不得。
瘀血证：张仲景第一个把“瘀血怎么治”写明白的人
各位，“瘀血”这个说法，我们后世听得太多了——体内堵了，有瘀血。可大家想过没有：瘀血这个治法、这个辨证方法，打哪儿来的？
💬 罗大伦解说：跟大家讲，就是张仲景在《伤寒论》里提出来的。张仲景开出了很多很多治疗方法，对病理病机的认识特别清楚，开后世先河。瘀血这个概念，在《黄帝内经》里就有了——内经里有大量论述血液循环不畅的内容——但是在张仲景那里，才明确提出瘀血怎么治，方剂都出来了。因为内经里没有方子，没有治瘀血的方。张仲景的方记——桃核承气汤、抵当汤、桂枝茯苓丸等等，出来不是一个方子，而是若干个方子！所以打这儿开始，我们才知道怎么来化瘀血了，这个是了不得的。
许叔微看病，还要举出张仲景怎么说。他说：仲景云：伤寒病，身黄，脉沉结，少腹硬——脉沉，是有瘀阻，所以脉会沉、会结；少腹硬，就是刚才讲的少腹硬满——他自己感觉胀满，医生一按，主要感觉是“硬”，一按很硬，有的往下一按里边疼，这就是瘀血之征。
接着张仲景还有关键的一句：小便不利者，为无血也——如果小便不利，说明没有瘀血，血不足，这时候你去化瘀还不行；小便自利者——小便正常、尿得出来，说明血液还可以、血液还足——其人如狂者，血证谛也，这是瘀血导致的问题，血分上的病。
张仲景的原文：小便通利，反而是瘀血的证据？
这里有个特别有意思的细节，大家注意：病人小便反利——尿反而很多。正常来说，瘀结在下焦，尿应该少、小便不利才对；可这个病人小便反而很多、很正常。
💬 罗大伦解说：为什么？张仲景讲得很清楚：“太阳随经，瘀热在里”。外邪来了，在太阳经——我们说的太阳证，病在太阳的体表，跟经络、脏腑都相关。足太阳膀胱经，外邪来了，很容易顺着经络进入膀胱，这叫“随经”——太阳随经而病，则沿着经络导致的病。所以“随经而蓄于膀胱”，在膀胱那儿，所以他肚脐下边胀——这就是为什么小腹一按硬、胀满、使劲按会疼。那么瘀血在哪儿呢？在下焦。外邪在阑门——阑门哪，就是大小肠交界处，会渗入大肠，真的产生瘀积在里边。所以，小便反利而少腹硬满、其人发狂——血证谛也，证据确凿。
那么这时候怎么办呢？张仲景说了，可以用抵当汤。许叔微就按照张仲景的方法，给他用了抵当汤。
抵当汤一出：下黑血，狂止，得汗而解
用药以后，投了两次，下血数次——“下血”什么意思呢？就是要么从小便、要么从大便排出瘀血。排出来的血，颜色是黑的。瘀血出来了，狂止——癫狂状态就止住了；得汗而解——出了汗，这病就解掉了。就这么治好了。
许叔微在这一案后边，还引了《黄帝内经》的话：“经云：血在下则狂，在上则忘。”
💬 罗大伦解说：瘀血如果在身体下部，人就容易狂；如果在身体上部，人就容易忘事、健忘。这说明什么？瘀血在身体上下不同，都会引起神志的问题。当然这是大概的说法，但这条规律，后世一直很重视。
大便为什么是黑的？瘀血和出血，常常是一对
为什么下出来的血是黑的？因为瘀血的人，往往是“一边瘀血、一边出血”——瘀血和出血常常结合在一起。
💬 罗大伦解说：大家想想河道的道理：下边堵了，水过不去，越堵越厉害，上边的河水就会泛滥，从河道里溢出来——有瘀血的地方，往往也可能出血。血刚出的时候是鲜红的，经过肠道慢慢走，混入大便以后，时间长了，颜色就变黑了。所以有瘀血的人大便很黑——大便黑，本身就是一个诊断依据，说明里边有出血。用药物把瘀血化开、排出来的时候，排出的血也常常是黑的。所以大家记住：大便发黑，别光想着消化道出血，还要想到瘀血的可能。
瘀血是怎么来的？寒、气虚、热、血亏、生气
讲完这一案，罗大伦把话题拉开：瘀血到底是什么？瘀血就是血液循环有障碍，血液堵在哪儿了，我们叫瘀血。瘀血的原因非常多：
- 寒冷会导致瘀血——寒冷以后血液凝滞；
- 气虚会导致瘀血——气虚无力推动血液走；
- 热盛也会导致瘀血——血液被热“干涸”了，津液被蒸发掉。像张仲景这个方证就是热：热邪进到里边，身体跟它搏斗，热血蓄积在某些地方，气血运行障碍，就堵在那儿了；
- 血亏——血亏了没法运行，也可能在某个地方形成堵；
- 气郁——生气导致各种郁结，也会导致瘀血。
瘀血的人长什么样？十个指征，对照自己看看
罗大伦说，这是今天大家要学的内容——瘀血有哪些症状。张仲景讲瘀血讲得特别清楚，我们把条文和后世总结合在一起，给大家列一份“瘀血自查清单”：
第一，脉微而沉。 张仲景说“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉”。瘀血之人的脉，后世形容像**“轻刀刮竹”**——刀轻轻刮竹子那种感觉，运行不畅，要往下按才有。这是瘀血的指征之一。
第二，神志出问题——轻则善忘，重则发狂。 为什么瘀血会影响到神志？心主血脉，又主神明。身体某个地方堵了，心脏功能会受影响；心主神明的功能受影响，人的神志就出问题。轻的会善忘——特别容易忘事。张仲景后边讲了：“其人喜忘者，必有瘀血”（阳明证）。
💬 罗大伦解说：大家生活中有没有这样的人——特别容易忘事儿，转眼就忘？发狂的人生活中不多，但容易忘事的人特别多！张仲景说“阳明证，其人喜忘者，必有瘀血”——以前有很长时间的血液循环障碍，瘀血在里边，故令喜忘。所以，相当多特别容易忘事、记忆力不好的人，实际是有瘀血的，是血液循环不好。这一条，大家一定要记住。
第三，局部疼痛。 有瘀血的地方会疼：瘀血在胳膊、腿，腿肿会疼；瘀血在胸中，胸口会疼；瘀血在少腹，小腹硬满、一按疼。局部病灶有反应，是瘀血的一个指征。
第四，大便黑。 前面讲过，一边瘀血一边出血，大便颜色变黑。
第五，咽喉干。 有瘀血的人会咽喉里干，嘴里干，总想拿水漱一下，但不是想喝——因为并不口渴。
第六，嘴唇发黑。 有瘀血的人嘴唇颜色会发黑、色暗，嘴边会青紫发黑。
第七，黑眼圈。 有的人眼眶周围会有黑眼圈。
第八，皮肤特别干。 皮肤**“肌肤甲错”**，冬天像鱼鳞一样，非常干，一碰就起皮。
第九，血丝。 腿上、身上有各种血丝，毛细血管浮起。
第十，舌象。 瘀血的舌象：一伸舌头，舌边可能有瘀斑、瘀点——一块一块黑的斑，仔细看有黑点儿；舌头往上一翘，舌下静脉怒张——正常是淡淡的、若隐若现两条，有瘀血的人会怒张，又黑又粗，像珊瑚树一样。
💬 罗大伦解说：大家注意，张仲景时代虽然记载了这些，但舌象没总结得这么清楚。后世不断总结，沿着张仲景的思路，发现了瘀血的很多指征。大家对照看看，有这些情况的，就要考虑自己是不是有瘀血了。
张仲景的另外两条条文：吃得多却大便不通，也是瘀血
讲完指征，张仲景还有两条条文，专讲瘀血的判断，许叔微也一并引了：
第一条： 病人无表里证，表证里证都没有了，发热七八天——虽然脉浮数，也可以下；假令已经下了，脉数不解，脉还跳得快，合热则消谷善饥——这个热合并在一起，人就特别容易饿，特别能吃，吃什么都不饱；至六七日不大便者，此有瘀血也，宜抵当汤。
第二条： 伤寒有热，少腹满——小肚子胀满；应小便不利，按理应该尿不出来；今反利者，尿反而通畅——为有血也，当下之，不可余药。
💬 罗大伦解说：这两条要记住：消谷善饥（特别能吃）、六七日不大便，再加上少腹满而小便反利，都是瘀血的证据。尤其是“消谷善饥”这一条，很多人以为能吃是好事，其实“特别能吃、吃了还饿、又不拉大便”，也可能是瘀血作怪。张仲景把每一个症状都写得清清楚楚，医生就是医生，了不起。
抵当汤里藏着什么？水蛭、虻虫、桃仁、大黄
像莫子仪这种已经发狂的，是下焦蓄血之重症——瘀血非常严重了。用什么？抵当汤。
先说说这方子的名字。抵当汤这名字怎么来的？各种说法都有：
💬 罗大伦解说：刘渡舟老先生说，“抵当”是水蛭的别称，是水蛭的一个称谓，所以叫抵当汤。我的理解是：抵当汤就是通瘀汤的意思。怎么讲？我们现在“抵挡”是一个词，大家就理解成“抵抗、挡住什么东西”；但在古代没有这样的合成词，是单个字讲意思——“挡”是阻挡、阻拦的意思；“抵”是通的意思，强行挤它、推它，比如牛角顶住什么东西使劲顶，叫抵；说“抵达”，剑“直抵”他的颈下，就是通、到达的意思。所以“抵当汤”什么意思？就是把挡住的这个东西推掉——像抵一样，把障碍推掉。这个理解我觉得挺有道理。
抵当汤的组成，第一、第二位药就了不得——水蛭和虻虫，都是动物药。
水蛭。 水蛭里边有水蛭素，有溶血的作用——把凝聚的血化开。
💬 罗大伦解说：水蛭这东西，我小时候在东北经常见到，家边不远处稻田边的河沟里都是，一伸一缩的，长的时候能变得很长，缩的时候很短。它只要一碰到动物，趴上去就吸——它里边有溶血的东西，迅速把你的血化开往里吸，很快就涨得很大。水蛭是吸血的动物，溶血作用特别强，甚至能透过血脑屏障——一般药物透不过血脑屏障，但水蛭素能透进去化瘀血，效果特别好。基本上一般的瘀血它都能化开。我给大家介绍过通心络胶囊——最近很多人心脏出问题了，有瘀血了，心脏憋闷疼痛。通心络胶囊是以岭药业出产的（就是出连花清瘟那个厂子），这个企业其实是靠通心络胶囊起家的，连花清瘟都是后来才出现的。通心络胶囊第一味药是人参，补气的；第二味药就是水蛭，干嘛呢？把瘀血化开。
虻虫。 虻虫就是空中飞的牛虻，也是吸血的——往牛身上一叮，血就被吸出来。它为什么能吸血？因为它也有溶血的作用，能把凝聚的血化开。水蛭、虻虫，是抵当汤的头两味药。
桃仁。 前两位是动物药，力道大；桃仁是草药，化有形的瘀血。张仲景说去皮尖，用 20 个。
大黄。 配大黄。大黄在这里一举三得：通下、泄热、化瘀——因为是热与瘀血结在一起，要用寒下的方法，把肠中的瘀滞泻下来。
💬 罗大伦解说：大家注意大黄的用法：正常大黄是后下的——你要往下泻，后下效果最好；如果跟药一起熬，大黄清热的作用就多出来。这里既要大黄起泻下作用，又要它清热化瘀，所以张仲景处理得很讲究。熬好以后怎么喝？温服一升——煮出三升，先温服一升，喝完看下没下血，没下来再接着喝后边的。另外还可以做成抵当丸——水蛭、虻虫、桃仁、大黄做成药丸，药丸就缓一些，一点点吃。
尾声：瘀血是心脑血管疾病的大敌
讲到这里，罗大伦感慨：这一案，是中医历史上治疗瘀血症规范的医案里，最早的一案之一。
💬 罗大伦解说：张仲景开创先河，写出了瘀血怎么治、用什么方剂；但后世怎么用呢？其实张仲景的方子怎么用，后来大家一开始也不是很清楚。到唐朝的时候，你想孙思邈那么了不起的药王，想看《伤寒论》都看不到——他说**“江南诸师秘仲景之方而不传”，江南有些医生有张仲景的方子，但就是不往外传，特别可恨。孙思邈晚年才看到，如获至宝。从唐朝到宋朝，医案开始越来越多，许叔微是运用伤寒方最早的医案家，他写《伤寒九十论》，把方子应该怎么用展示给大家。应该说，这是治疗瘀血最早的医案之一**——以后大家一讲瘀血，一讲抵当汤，一定把许叔微这一案举出来。
罗大伦说：现在讲瘀血，我每次做健康讲座，先讲瘀血，有时候一讲就占整个讲座的一半——为什么呢？因为有瘀血的人特别多，而且瘀血危害特别大：现在心脑血管疾病、各种结节肿瘤，瘀血的特别严重；糖尿病到最后肢端坏死、视网膜出血，也跟瘀血相关。我们国家死亡率排第一的心脑血管疾病，其实都是某种程度的瘀血。
💬 罗大伦解说：所以这课题特别大，我希望大家多了解一些。这一部分内容掌握好了，对保护自己的健康、保护家人的健康特别有意义——保不齐谁到四十、五十岁以后，心脑血管不好、心脏有问题、血压开始高，这些事儿多数都跟瘀血相关。怎么防治瘀血？明天接着给大家讲。今天我们就聊到这儿，明天再见！
根据罗大伦博士解说许叔微医案整理，医案出自《伤寒九十论》（南宋 · 许叔微著）。