发烧一阵一阵、感冒总不好怎么办？——许叔微治伤寒“先汗后下”医案（桂枝麻黄各半汤）

病人搜索词：一阵一阵发烧 / 反复发烧 / 感冒老不好 / 发烧不退 / 感冒发烧大便不通 / 荨麻疹反复发作 对应病名（医学用语）：伤寒 · 太阳表证 · 表证未罢 · 正气不足 · 瘾疹（荨麻疹）

一开场：药都煎好了，他一伸手拦住了

今天我们接着讲经方大师许叔微用《伤寒论》方子看病的故事。

许叔微，两宋之际名医，字知可，人称“许学士”，经方派的创始人之一。他写的**《伤寒九十论》是我国现存最早的医案专著**，一案一论，把张仲景的理法讲得透透的；另一本**《普济本事方》**也收了不少自己的验案。今天这案子，两本书里都记了。

💬 罗大伦解说：这个案子特别有意思——医生的大黄、芒硝都煎好了，马上就要给病人灌下去了，许叔微进门一伸手，把药拦住了。他说的那句“顾少待”，翻译过来就是：您先等一等，等我看看再说。这一拦，救了一个人。

病人是谁？夏天，一位官员病倒了

这一年夏天，一位官员病倒了——这位还是许叔微的亲属。

什么病？伤寒，外感病。什么症状？身热，身上发烧；头疼；无汗，一点汗都不出；大便不通，已经五天了。

💬 罗大伦解说：您看，发烧、头疼、没汗，这是典型的外邪在体表；大便五天不通，说明热邪往里走，大便都燥结了。当时请来的医生一看：这不就是阳明腑实吗？大黄、芒硝——承气汤类的方子，泄下！药都煎好了，就要灌了。

许叔微怎么想？这是全案最关键的一笔

这时候许叔微正好从外地回城，来看望这位亲戚。他一见这架势，赶紧拦住：“顾少待——您稍等一下，我既然来了，就得看一看。”

一诊脉：脉缓而浮。

💬 罗大伦解说：这两个字，信息量太大了。脉缓，说明正气不足，一摸没什么劲儿；脉浮，说明外邪还在体表，没进去。再看病人：躺在密室里——门窗关得紧紧的，自己说特别怕风，一吹风就受不了，这叫恶风。许叔微心里就有数了：表证未罢，外邪还赖在体表呢！

那这位医生用的大黄、芒硝是干什么的？治阳明腑实证的。阳明腑实是什么？身体正气足，跟邪气抵抗得特别激烈，热盛到极点，热结在里、大便干燥——那种情况下才敢用大承气汤这类猛方。

💬 罗大伦解说：可眼前这位呢？脉是缓的，正气不足；虽然大便不通，但肚子不胀、不按不痛，没有阳明腑实的“满、痛”特征。人家张仲景定下的规矩是：表证罢，方可下——必须先解表，把外邪从体表发出去；表邪没解你就用泻下，后果很严重。许叔微的原话是：邪毒乘虚而入内——你正气本来就不足，一泻下正气更伤，邪气就趁机往里钻了，轻则病情缠绵不愈，重则变成结胸、协热利这些变证，甚至出事。所以该解表就解表，不能光盯着大便不通就乱泻。

处方：桂枝麻黄各半汤，汗一出，大便也通了

许叔微开的什么方？桂枝麻黄各半汤——先解表发汗。汗出来以后，接着又用了小柴胡汤，把残余的邪气往外透。结果呢？

汗出了，大便也通了，几天就好了。

💬 罗大伦解说：许叔微借着这个案子讲了一个大道理：伤寒病是有次序的——外邪在体表，一定先解表；表解了，里边确实还有阳明腑实，再泻下。为什么？正气是关键，不能把正气伤了，保住正气你才有力量抗邪。张仲景在《伤寒论》里反复讲这个次序，后世医案里误用泻下、把病治缠绵的，特别多。

拆方时间：桂枝汤、麻黄汤，一对“表证兄弟”

这里先得把两个基础方说清楚，都是张仲景的。

桂枝汤——《伤寒论》第一个方子。治什么？表虚证：外邪到了体表，身体正气不足，抗邪抗得没力气，主要表现就是出汗、总出汗、怕风怕冷。桂枝汤的作用叫调和营卫——说白了就是调理脾胃，把脾胃调好了，正气足了，才有力量抗邪。

💬 罗大伦解说：桂枝汤的组成特别简单：桂枝（行卫气、温通的）、芍药（酸敛的，护住阴气）、炙甘草，配上生姜、大枣调和脾胃。就这五味，管一大片病。

麻黄汤——治表实证：身体正气足，跟邪气斗争得特别激烈，表现是无汗、身体壮热。这时候只需要帮他发汗，把寒邪一举击溃。组成：麻黄（宣肺利气解表，温热的，振奋机体发汗）、桂枝、甘草、杏仁。

💬 罗大伦解说：麻黄有兴奋作用，这一点大家要知道——有人吃完麻黄，晚上心跳不止、睡不着觉，它确实能让人兴奋起来。所以现在人没那么壮实，一般可以用苏叶、防风、荆芥这些药来替代麻黄发汗。当年我在辽宁跟张道宽老先生出诊，张老就特别喜欢用麻黄，一个方子里加个两三克，他说是振奋身体的阳气。用对了，立竿见影；煎法也有讲究——麻黄要先煎，先煮一二沸，滚几下，把上面的沫子撇掉，再下其他药，这是张仲景传下来的规矩。

什么叫“各半汤”？正气不足的人，感冒为什么缠绵不愈

桂枝麻黄各半汤，就是把桂枝汤用一半、麻黄汤用一半，两个方子合在一起。还有一个兄弟方叫桂枝二麻黄一汤：桂枝汤两份、麻黄汤一份。

💬 罗大伦解说：这两个方子治什么？治正气不足的人——老人、孩子、体弱的人——感受外邪以后的状态。这种人身体又要抵抗、又没力气，所以往往一阵一阵地发热，像疟疾一样，一天发作一两次、两三次；脉是缓的；怕冷怕风；但不呕不渴——不呕，病不在少阳；大便基本正常，病不在阳明。病在哪？还在太阳，外邪还赖在体表没走。桂枝汤补正气、麻黄汤散表寒，一边扶正一边祛邪，邪气就解掉了。

说实话，现代人多数正气不足——谁身边没有几个“感冒总不好”的人？壮实人感冒一个礼拜准好；身体弱的人、卧床的老人，感冒治起来真不容易，好了两天又中，缠绵一两个月。这就是邪气一直没被彻底赶出去。

💬 罗大伦解说：张仲景的思路特别高明：桂枝汤扶正的力量多一点，麻黄汤发汗的力量小一点——桂枝二麻黄一；正气还差不多的，两方各半。他就是在调整扶正和祛邪的比例。这个思想，适用面极广。

附赠医案一：俞长荣治李某——一天烧一次，连烧三天

俞长荣老先生的医案。李某，49岁，1963年4月10日就诊。

什么症状？恶寒战栗，冷得打哆嗦；发热，发烧；汗出身凉——出一身汗，身体就凉了。可第二天又来一次，日发一次，连续三日。还有：头疼、四肢酸胀痛、腰痛、咳嗽痰少、食欲不振；大小便还正常。脉浮紧，舌苔白厚而滑。

💬 罗大伦解说：您看这“每天发一次“——为什么？正气不足！如果正气足，一次出透汗，烧退了就好了。他每天想跟邪气作战一次，说明正气没把邪气顶过去。俞老判断：辛温解表，用轻剂——桂枝二麻黄一汤：桂枝9克、白芍9克、杏仁6克、炙甘草6克、生姜6克、麻黄4.5克。

用下去以后，寒热就解掉了，怕冷发烧都没了。剩什么？心悸、少气、微喘，腹中微痛、喜欢按，脉转弦缓——外邪解了，可气血不足了，营血亏、脾虚、气滞。怎么办？小建中汤——补脾胃、调和营卫。这方子里就有桂枝汤的影子，把芍药翻一倍，一剂而安。

💬 罗大伦解说：注意这个转方思路：先祛邪，邪去再扶正——桂枝二麻黄一汤把表邪解了，小建中汤把脾胃营卫补起来。中医方剂互相转化很有意思：桂枝汤调营卫，小建中汤调脾胃，其实营卫之气的根源都在脾胃。

附赠医案二：刘渡舟治12岁女孩——退烧药汗出太多，第二天又烧了

刘渡舟老先生的医案，这是我们学校（北京中医药大学）的伤寒论大师。

刘某某，女，12岁。初春感受风寒，头疼发热。家人自己买了平热散给她喝，喝下去汗出特别多，热退了——可第二天，发热恶寒如疟疾发作：上午一次，下午两次。

💬 罗大伦解说：您看，这跟前面那个案子一模一样：反复发作。我们每个人这辈子都换过感冒，很多人都有这种经历——每天一阵发烧，好了吧，第二天又烧起来。学了伤寒论就知道：正气不足，想把邪气赶出去，抵抗无力，所以反反复复。刘老分析这个女孩：脉浮略数，舌苔薄白而润——发汗太过了，汗出太多伤了营气，表邪反而稽留不去。不能再大发汗了，用桂枝二麻黄一汤小汗之法：桂枝5克、白芍5克、生姜5克、大枣3个、麻黄3克、杏仁3克、炙甘草3克。

结果：一副药，药后微汗，病就好了。

附赠医案三：刘景祺治荨麻疹——每天起五六次大片风团

张仲景还有一条原文，跟皮肤有关系：“面色反有热色者，未欲解也，以其不得小汗出，身必痒”——汗出不来，邪气郁在体表，身上就痒。所以有些皮肤问题，也用桂枝麻黄各半汤的思路治。

刘景祺先生的医案：孙某，女，45岁，1982年7月20日就诊。恶寒发热，全身起大片风团，已经二十多天——就是荨麻疹，每天发作五六次，浑身起满，过一会消了，再过一阵又起。发病前曾经汗出冒雨。

💬 罗大伦解说：汗出的时候毛孔打开，一下雨寒风一吹，外邪就堵在体表，汗想出没出来，郁在皮肤，就成了风团。这位女士西药试遍了——注射钙剂、口服扑尔敏、维生素C，都没用。面色苍白，皮肤划痕试验阳性，舌苔白、脉弦。刘老判断：风寒束表，不得宣泄——辛温透表、疏风止痒。用什么？桂枝麻黄葛根汤：桂枝5克、白芍3克、生姜3克、炙甘草3克、麻黄3克、大枣4个、炒杏仁3克——药量特别轻。

结果：六剂临床治愈，随访三个月没有复发。

💬 罗大伦解说：治体表、肺经的病，药量轻点好——轻药上行。临床上真有这种病例：重剂下去没反应，把分量改轻，反而起效了。另外荨麻疹大家一定要警惕：全身发作的，就怕起在咽喉里边——喉头风团一肿，呼吸困难，越刺激越大，真能憋死人。家里有人全身起风团，赶快喝中药；身边没药，先吃抗过敏药（比如开瑞坦），严重就上医院急诊，必要时打肾上腺素。还有吃异体蛋白（油炸蝗虫、油炸黄豆这类不常吃的东西）引起的严重过敏，也相当危险。正气不足、爱过敏的人，平时喝点桂枝汤、小建中汤，把营卫调和好，脾胃之气补起来，就不容易起这个。

结尾：扶正与祛邪，可以放在同一个方子里

今天这一天，我们学到了什么？

当你正气不足的时候，寒邪来到体表，身体想抵抗又抵抗无力，病情就会缠绵不愈——一会儿发烧一会儿好，邪气一直在体表。这时候怎么办？张仲景给了思路：桂枝汤扶正，麻黄汤解表，合在一起用。

💬 罗大伦解说：核心思想一句话：扶正和祛邪是可以同时进行的，你只需要调整比例——正气不足明显的，桂枝二麻黄一，扶正为主、祛邪少一点；正气还差不多的，两个方子各半。张仲景那个时代就开始两者并用了，后世那么多治疗思路，根儿都在这里。这个思路不光治感冒，举一反三，适用于很多疾病——因为现代人多数正气不足。

（根据罗大伦博士解说许叔微医案整理，医案出自《伤寒九十论·先汗后下证》）