身体灼热、夜里咳得没法躺下睡觉怎么办？——张锡纯治劳热咳嗽医案
病人搜索词：身体发热 / 夜里咳嗽 / 咳嗽睡不着 / 一到下午就发烧 / 整夜发热 / 越来越瘦 对应病名（医学用语）：劳热咳嗽 · 虚劳 · 阴虚发热 · 数脉（脉率过快）
一开场：18 岁的学生，烧了一整夜，咳得根本没法躺下
咱们今天聊的病人，是个 18 岁的学生——张锡纯老家邻村林村一户姓许人家的孩子，当时还在读书。
💬 罗大伦解说：这个病叫劳热咳嗽。劳，就是身体虚弱、有虚损；热，是张锡纯判断这是热症；咳嗽，是主要的病。这病不是小毛病——张锡纯治的咳嗽，都是人体虚弱到一定程度、虚损集中体现在肺脏上的顽固性咳嗽。我跟大家讲，东北很多老人就是这种情况，那种顽固性咳嗽真的很难治好。所以这个医案给我们的思路非常重要。
这学生病到什么程度？每天晚上整夜发热，身体灼热得不行，到黎明的时候微微出点汗，这热才退下去。白天咳嗽还不算厉害，一到夜里咳得根本没法躺着睡觉，只能坐着。
病人是谁？考试没考好，发奋读书读出来的病
这孩子怎么得的病？说来有点让人心疼——他秉性刚强，性格要强。年底学校考试，平时成绩不错的他，这次没考好，没能名列前茅。
💬 罗大伦解说：没考好，心里不甘心，于是发奋用功，拼命读书。这就是劳心过度。大家千万不要以为思考问题什么都不消耗——不对的。中医讲“劳伤心血”“思虑伤脾”，用脑过度，消耗的是心血。偏偏这学生又赶上新婚之余——当年结婚早，18 岁已经成家了，新婚年少，不知保养，肾精就亏虚了。劳心耗心血，纵欲耗肾精，两样加在一起，到了春天就出事了。
为什么春天出事？春阳发动，春天肝木生发，这时候需要肾精、肾水的滋养。肾精不足，滋养跟不上，上焦火旺，渐渐地就变成了劳热咳嗽。
病到什么程度了？下午定时发热，一动就喘
这学生的症状，张锡纯记得很细：
- 日晡潮热：下午 3 点到 5 点（申时），身体准时发热——像潮水一样有节律地发热，叫潮热；
- 通夜灼热：整夜热，黎明微微出汗，灼热才退；
- 夜咳不能安枕：白天咳嗽不厉害，一到夜里咳得根本躺不下；
- 饮食减少、身体羸瘦：胃口越来越差，人越来越瘦；
- 略有动作及气息促：稍微一动就喘，心跳咕咚咕咚跳得特别快，然后开始喘息。
💬 罗大伦解说：这一看就是身体虚弱到一定程度了。再摸脉：左右脉皆细弱，重按无根——往下一按没有根，说明肾气不足了。更要命的是脉率——一呼一吸之间，脉搏跳动超过了七次。严格说，现代人跟古代人比，一呼一吸间脉搏次数不一样：古人劳动多、身体好、心功能强，跳得慢；现代人禀赋薄弱、运动少，心跳本来就快一些。所以古人说一呼一吸六至已经很高了，说明体内很虚弱；而七至，张锡纯认为基本上是难以挽回的病症——跳得太快，说明正气不支，心脏疲于奔命。这位已经超过七至了，张锡纯说，确实很难治。
张锡纯的关键判断：大便干燥，反而是好事
难治归难治，张锡纯却看到了希望。这学生饭量还可以，虽然饮食开始减少但饭量还行；而且大便干燥。
💬 罗大伦解说：这个地方张锡纯特别加了个注解：此等症忌滑泄。滑泄（拉稀）是脾胃虚——脾胃不固、正气不足，这种病非常难治。反过来，大便干燥说明脾胃功能还行，还能固摄住，正气还没有全垮，这病就可以治。所以张锡纯说：赶快峻补真阴之剂，补真阴——真阴在我看来就是精，肾精、肝肾之精、五脏之精，尤其是肾精最重要；再配收敛气化之品，往回收敛，帮助气化。
处方：生怀山药打头阵，一边补一边收
第一方，张锡纯上来第一味药，还是他的老伙计——生怀山药一两（30 克）。
💬 罗大伦解说：就那个干的山药片，而且是怀山药——河南焦作温县出产的垆土怀山药，这才是正宗的。山药大补肺脾肾三脏，这是张锡纯的秘法：但凡治肺病，我观察他的病例，基本上都会用到生怀山药，而且量特别大，用到一两。研究名医，你一定要研究他擅长用什么药。张锡纯为什么成名？他对药物的使用掌握得特别好——他是从用药出发的，每味药都仔细琢磨，把药性品透了，然后再学《伤寒论》的方子，把这些药就用活了。这是张锡纯成为名医的阶梯：第一步，把每味药搞清楚。
接着配大甘枸杞八钱（24 克）——甜的大个的枸杞子，补肝肾之精。张锡纯总用山药配枸杞子：山药大补肺脾肾三经，以补脾为主；枸杞子补肝肾之精，两味都是补精之药，药性是温的——用张锡纯的话说，都是补真阴的。
然后是玄参六钱（18 克）。
💬 罗大伦解说：玄参清热滋阴，能起肾中的肾水上行以利咽喉——所以我们治嗓子疼、咽喉肿痛，往往加生地、加玄参。张锡纯为什么治肺病也爱加玄参？他特别解释过：玄参颜色虽是黑的，但中心是空的，而且颜色是白的——色白入肺，所以玄参可以清肺中的燥热、解毒消火。这里有个趣事：张锡纯说你们看到的玄参全身都是黑的，往往是药店用黑豆皮的水把它染的——民国时候，药店就在中药上面做手脚了，所以张锡纯特别重视怎么去药店识别中药。
再配生怀地黄——滋阴凉血，尤其滋肾阴；沙参滋阴；甘草三钱和中。接着是收敛的一组：生龙骨捣碎六钱（18 克）——张锡纯有个有趣的习惯，他很少用煅龙骨，都用生龙骨，认为生龙骨本身就有收敛之性。这学生气息虚浮无根、往外越，所以一边补一边收敛，用龙骨把气机收回来。净萸肉六钱（18 克）——山萸肉也是滋补肝肾之精的，跟枸杞子差不多，但药力更大，作用点在肝经；它特别酸，酸就收敛。
还有生杭芍三钱（9 克）——白芍能收上焦浮热，通过小便排出去，因为它有利小便的作用。配上萸肉、山药，全是酸收之品。
💬 罗大伦解说：为什么要这么收？因为他的气机不能收敛，所以会不断地咳嗽。这种咳嗽一定是没根儿的虚咳——就跟那种外感咳嗽有劲儿不一样。肾气不足、肾气无根，气机往外越，这时候的咳嗽是虚的。怎么办？往回收敛，一边补一边收敛。
方子里还有两味药，张锡纯都特意标注了“捣碎”——五味子三钱（9 克）、牛蒡子三钱（9 克）。
💬 罗大伦解说：五味子我们是第一次重点讲。它实际上是五味俱全——苦、酸、甘、辛、咸都有。为什么我们熬的五味子只有酸味？因为没捣碎——它的皮特别酸，里边五味出不来。捣碎以后一熬，五种滋味都出来了。张锡纯特别重视五味子：不捣碎，它酸收直往回收；捣碎了，它一边酸收，里边辛味还往外发散——有散有收，作用更好。这在张仲景《伤寒杂病论》里就有讲究：治受寒的咳嗽，需要一边外散一边收敛时，往往用五味子配细辛、配干姜，射干麻黄汤、小青龙汤里都是这个组合，效果非常好。所以各位抓五味子，一定让药店给您捣碎了。牛蒡子也一样，捣碎效果更好——它解毒、清咽利喉。张锡纯的搭配心得是：生怀山药一两，配一点点牛蒡子——山药补肺补脾，牛蒡子解掉剩的一点邪气，专治外感过后的残余咳嗽：一边补，一边稍微加点解毒的，外邪解掉了，正气足了，咳嗽就好了。
复诊：热轻了、汗止了，脉还是快——张锡纯恍然大悟
第一方连服三剂：灼热轻了一点，黎明出汗的症状没了，咳嗽也稍微减了——但脉仍然一呼一吸之间七至还多一点。张锡纯觉得不对劲，这方子差在哪儿？
💬 罗大伦解说：您注意，这是他年轻时候的病例，在老家邻村治的，所以还要思考。到晚年，根本不用想了，人就有经验了。张锡纯琢磨来琢磨去，一下恍然大悟——这个脉为什么跳得快？不单单是阴虚，而且是气虚。这句话太重要了。其实古人早就论述过：张景岳就讲过，数脉（脉跳得快），除了外感病高热之后会跳快，内伤病什么情况下跳得快？大家一般认为是阴虚。但张锡纯发现：现在阴虚导致脉跳得快的少，多数是气虚——尤其肾精不足之人，脉会跳得非常快，因为疲于奔命。张锡纯打了个比方：你力气小，非让你拿很重的东西，你的双臂就嘟嘟嘟地开始抖、浑身发抖——这脉跳得快就跟这个抖差不多，是你的身体在疲于奔命，你的心脏在疲于奔命。现在我见到很多男士就是肾精不足导致的气虚，一摸脉跳得非常快，表面看着没什么事，实际肾精已经不足了。
所以治法要调整：峻补真阴的同时，再加点补气的药。
第二方：加上野台参，四剂病好七八成
第二方在原来的基础上：生怀山药一两不变，加野台参三钱（9 克）——野生的五台山党参；再加大甘枸杞、玄参、生地黄、甘草、山萸肉，加天花粉五钱（15 克）。
💬 罗大伦解说：天花粉是瓜蒌这种中药的根——说是粉，其实不是粉，是白色的片儿，叫“有粉之名而无粉之实”。它有润燥、滋阴、解毒的作用，一般用来治津液不足导致的口渴。张锡纯有个特殊心得：他认为天花粉解毒的作用比较强——外边长疮的时候，初期用点天花粉解毒；如果疮往里长、里边有了漏道，就用天花粉配生黄芪、生甘草，那里边弯弯曲曲的漏道能长多深，它就能把毒透出来。为什么？因为瓜蒌是藤类的东西，所有藤类的东西都有通络之性。治难治性肺病用天花粉，两层意思：第一，肺络像蜘蛛网一样密布，用它通络解毒；第二，它能生津润燥、润肺，肺里有燥痰难以化开的时候，天花粉润肺，把燥痰化开。
方子里五味子照旧捣碎，生白芍照旧，又加射干三钱（9 克）——射干清热解毒、散结消炎，尤其作用在咽喉部位，治咽喉肿痛效果很好，还能止咳化痰，对上焦热证很不错。最后配上生鸡内金（黄色的）一钱半（4.5 克）。
💬 罗大伦解说：生鸡内金两个作用：第一，运化药性——加了野台参补气，怕补进去有点闷，用鸡内金把它运化开来；第二，但凡虚劳之人，体内往往有瘀滞，这是张锡纯的观点——只要是虚的人，体内往往有瘀滞，用生鸡内金活血化瘀。
这方连服四剂，加上前面三剂，灼热、发热、咳嗽的症状好了十之七八，脉也慢慢减缓到一呼一吸之间六至了。
💬 罗大伦解说：您看，这就是补气见效了——前面那个方子没加补气的，就没这个作用。所以张锡纯后来在这样的方子里，经常加点补气的药。这也提醒我们：脉跳得非常快，不要单想是阴虚，有可能气虚。
第三方：川贝母、生远志收尾，五剂痊愈
病还没完全好，还剩一点点。张锡纯又开第三方：生怀山药一两——这是张锡纯固定不移的一味药；野台参减到两钱，枸杞子少一点，玄参、生怀地黄、甘草不变；天冬（原来麦冬改天冬）；山萸肉、白芍照旧。这次新加了两味药：
- 川贝母——清热化痰。这味药各位一定不要用错：受寒的时候千万别用，受寒咳嗽越用越重、缠绵不愈，因为它是寒凉之药；热咳、燥咳的时候，川贝母效果特别好；
- 生远志——张锡纯说远志可以调节肺脏之开合，让它慢慢恢复到正常的频率。远志味道是酸的，酸能使肺中多生津液——津液一足，肺里那些化不开的燥痰、凝痰，就能化开排出来了。所以张锡纯治肺病，往往加点远志，再加生鸡内金。
这方连用五剂，灼热咳嗽痊愈，脉已经恢复常态。一个劳伤咳嗽，张锡纯年轻时一共用了十几副药，治好了。
善后：山药粉兑鲜梨汁，又补肺又润燥
汤药停了，张锡纯开了个善后的食疗方——各位可以猜一猜，很简单：生怀山药研成粉末，就是我们今天看到的山药粉，煮成糊糊，往里边兑点鲜梨汁——白梨打成汁儿，兑进山药糊里，微甜，很好喝。
💬 罗大伦解说：为什么这么配？怀山药补肺补脾补肾，把脾肺补足、正气补足；梨滋阴润燥——一边补肺，一边润燥止咳，两个配合起来正合适。给小朋友碰到这种情况，也可以这么兑着喝，非常好喝。张锡纯用汤药把患者治好了以后，用食疗的方法善后，这是他的常规用法。
罗大伦的总结：数脉不单是阴虚，也可能是气虚
这个医案，我们掌握什么？
💬 罗大伦解说：第一，对于虚损导致的咳嗽，不单要考虑到阴虚，有时候也是气虚——所以脉跳得非常快，也不要单想阴虚。第二，在大补肾精的情况下，一边滋阴，有时候还要加点补气——当您正气充足以后，肺脏功能才能恢复正常。第三，外感邪气和正虚这对矛盾往往并存，有多有少——这个病例就是正虚特别多、外邪可能只有一点点，可能只是一点点诱因。病绝对不会像教科书那样，要么外感要么内伤——不会的，往往混在一起。所以你看张锡纯第二方加射干、加天花粉，有一点点驱邪的意思；第一方用牛蒡子驱邪——对这种长期缠绵不愈的咳嗽，张锡纯基本上抓住正虚这面主要矛盾，以扶正为主，稍稍配一点点驱邪的药。另外就是五味子一定要捣碎了用，现在人已经不注意了，捣碎药性才能出来；牛蒡子如果能捣碎，效果更好。
最后送大家一句罗大伦的心里话：他是把张锡纯的书从头一个病例一个病例这么讲下来的。有的医家会选着讲，但像张锡纯这样的医家，他觉得医案基本上都可以讲——虽然有的地方重复，但不断重复，您不断熟练，不断体会它一点点变化，才能真正掌握他为什么这么用。
💬 罗大伦解说：借此也跟大家宣布一件事：我的语音后边会开通点赞打赏的功能，五毛、一元都可以。为什么？因为知识是有价的——我讲《道德经》是为了普及公民素养，所以全部免费；但讲中医知识不同，所有人要想改变健康、获取知识，一定要有所付出。别的中医老师都在开收费课程，如果就我一人天天这么讲、一点不收费，对其他老师不公平。《西游记》里唐僧师徒到了大雷音寺见到如来，佛祖也不好意思明说，但你必须拿点东西来换佛法——世间一定是公平的，有舍才得。最后唐僧把手中那个起司的钵盂给了佛祖，佛祖说意思一下就行，但绝不能空手把佛经拿走。要学习，一定要付出一点，你才重视它，才能好好学习。
根据罗大伦博士解说张锡纯医案整理，医案出自《医学衷中参西录》（1918–1934 年间陆续刊行）。