两胁下边疼、连带着胃也疼怎么办？——张锡纯治肝火旺胁痛胃疼医案

病人搜索词：两胁疼 / 胁下疼 / 肋骨下边疼 / 连带着胃也疼 / 生气以后胃疼 / 下午疼得明显 对应病名（医学用语）：胁痛 · 肝火旺盛 · 肝气郁结 · 肝木乘脾 · 肝胃不和

一开场：昨天讲肝气虚，今天来一个正好相反的

今天我们接着讲张锡纯看病的故事。昨天我们讲的那位患者，是肝气不足；今天这位，跟昨天那位正好是两方面的典型——他是肝火特别旺。

💬 罗大伦解说：大家在家学习中医，我每天用点时间聊张锡纯看病的故事，大家听了以后，慢慢就能或多或少地理解一点中医。今天这位的毛病，恐怕也正是我们今天很多人的状态——工作压力大、一着急就上火，结果两胁和胃一起疼。值得好好听一听。

病人是谁？吉林的县太爷，退休后做生意赔光了

这位患者姓祁，叫祁斐章，是吉林人，曾经当过官，做过县尹——就是县长。现在呢，退休了，住在天津的二区。这是张锡纯晚年住在天津时候看的病案。这位祁先生，年纪五旬——五十多岁，跟昨天那位患者年纪差不多。

💬 罗大伦解说：大家看，老中医看病的时候，往往跟您多聊几句——最近工作怎么样？干什么工作的？您以为这是瞎聊吗？不是瞎聊。人家是在了解您的状态。世故人情里边，都藏着得病的因由。张锡纯就是寥寥几笔，把这个人整个的状态都勾勒出来了。

这位祁先生什么状态呢？他素有肝气不舒——平时肝气就不怎么舒畅。后来既因涉买卖理赔：以前当县尹，退休以后想做点生意，就搞了点买卖。结果怎么着？怎么开怎么赔，怎么赔怎么开——开一个赔一个，你说这气人不气人？

💬 罗大伦解说：各位想想，一个退休的县太爷，做生意屡做屡赔，能不窝火吗？这一激动，就把肝气给冲上来了，结果得了胁下疼痛的毛病。疼得久了，慢慢胃也开始疼了。

症状：下午三点到七点疼，越拖越重，连吃饭都不消化

这病什么症状呢？刚开始疼的时候，总是在申时、酉时——申时是下午三点到五点，酉时是下午五点到七点，也就是下午工作刚结束的时候。一开始不是每天都疼，后来慢慢发展，每天都疼了；再后来，无时不疼，总是疼。

为什么偏偏下午三点到七点疼？这里边有讲究——下午这个时辰，对应的是肺经。肺属金，肝属木，金克木——在肺金当令的时候，肝经本来就有问题，肺金来克它，肝木的问题就会表现得更明显，所以疼痛集中在申时、酉时发作。

这之前，他也屡次请了医生来看。用的什么药呢？都是开破之品——疏通的、理气的、行气的，甚至有破气的药。结果怎么样？伤及脾胃，慢慢饮食也不能消化了，吃饭不消化。疼得严重的时候，连着胃里去疼。这病啊，越来越重。

张锡纯诊脉：左手弦硬，右手弦而无力

这时候请张锡纯来。一诊脉，左手脉怎么样？沉、弦、微硬。左手候的是心、肝、肾，尤其是肝。沉弦说明什么？说明肝经阴亏、血亏，同时有肝火；弦，像琴弦一样，一般是阴虚的脉象；而硬，说明有肝火、里边有郁结。

右手脉呢？一摸，弦而无力。右边候的是肺、脾、命门，脾主要候在右手。这个弦代表什么？肝气横逆，来克脾土了——肝木来克脾土；无力代表什么呢？脾胃已经弱了。另外，一息跳五至，稍微有点快。

💬 罗大伦解说：各位体会一下：昨天那位肝气虚的患者，一看应该是什么人？脸色白、说话声音低微、人清瘦、没劲儿，平时也不生气。今天这位呢？很可能气比较盛、说话也比较冲，一旦郁结，容易上火、容易发火——恰恰这人生意做得又不好。一个肝气虚，一个肝火旺，正好是两个方面的典型。大家可以自己体会一下。

张锡纯怎么想？厥阴不治，求之阳明

像这种肝火特别旺、肝气不舒，已经引起脾胃问题、引起郁结、两胁疼痛的，该怎么调理呢？张锡纯引了一句《内经》里的话：厥阴不治，求之阳明。

什么意思？就是说厥阴肝经这个病，如果直接治肝效果不好的话，要求之阳明——找阳明胃经，找脾胃的思路去。

💬 罗大伦解说：张锡纯说：如果能够健补脾胃，中焦之气化运行无碍的时候，再稍微加一点梳理肝气的药，这个胃疼可以好，胁下疼痛也会好。肝火那横冲直撞的劲儿，就会被化解掉。所以治肝要治哪？要治脾胃。

处方：怀山药、白术、白芍——这才是真正的高手

我们来看张锡纯的方子。上来第一味药：生怀山药一两。

💬 罗大伦解说：我讲张锡纯的医案讲到现在，大家看张锡纯最喜欢用的药是什么？其实生赭石、生石膏都在其次，他对怀山药的应用，可以说已经炉火纯青了——他太知道这个东西怎么用了。上来就是生怀山药补脾胃。

配上于白术（就是白术）。怀山药和白术往这一摆——我跟各位说，我刚看这一案的时候，我当时就竖大拇指：这就是高手。

平时我们一治肝，大家想的都是什么？平肝潜阳、疏肝解郁、柔肝、养肝血……想的全是这些。但是真正要治这个肝，要治脾胃。但凡这种肝火很大、肝气不舒、横冲直撞的，你想控制它，其实要把脾胃治好。

接着配枸杞子——补肝肾之阴；配玄参、麦冬——都是滋阴的。为什么？因为这位患者是肝之阴血不足，导致肝火偏旺，所以配滋阴的药，把阴血补足了，肝火就不至于上来太厉害。

再配生杭芍——就是白芍。白芍是敛肝柔肝的。这个特别重要，我再讲一遍：

💬 罗大伦解说：生怀山药 + 白术 + 白芍，这是一个铁三角。我但凡碰到肝气不舒的人，要调脾胃、通过补土来控制肝木的话，绝对要怀山药加白术再加白芍。为什么呢？肝木火太大，横着要克脾土，我先把脾土补足了，让它克不动；同时我要让肝木别那么暴力——用白芍敛肝柔肝，让你别太冲；再把脾土补足，这局面就控制住了。

再配生麦芽三钱——生麦芽可以生发肝气，帮肝气疏导一下，别憋在里边；配桂枝尖二钱——就是细的那个桂枝，疏通的作用特别强。

为什么用桂枝，不用柴胡？这里藏着大学问

这桂枝配上，绝了。为什么呢？我们一般说解肝郁，都想到柴胡。柴胡这味药常用，但张锡纯说：柴胡跟桂枝两味药，都善于理肝，但两者不同。

柴胡是往上升、往上散的，对于肝气横逆这种情况，它的解除效果没有桂枝好。而桂枝呢，也善于疏肝的郁结，但桂枝能升能降——气既能往上升，也能往下降。用它来对付肝火横逆这种冲劲儿，效果特别好。

💬 罗大伦解说：各位，就这一味药的取舍，就看出张锡纯的功夫。他不用柴胡而用桂枝，是因为他精准地判断出这个病是肝气横逆——横向冲撞，而不是单纯的气郁不升。所以用药如用兵，差一味药，思路就完全不同了。

药方一摆，小建中汤的影子就出来了

这方子里有白芍、有桂枝，后边有甘草，还有生姜——如果再加上大枣和饴糖，就让我们想起张仲景的小建中汤。

小建中汤是什么？就是桂枝汤（治外感风寒的）里把芍药翻一倍，再加上饴糖。它治的是脾胃虚弱、虚寒的病。我们现在经常用它来治什么？胃溃疡——再加上黄芪，叫黄芪建中汤，治胃溃疡效果特别好。

为什么小建中汤能治胃溃疡？因为胃溃疡多数跟情绪不好有关——情绪紧张、焦虑，所以跟肝气不舒有关。方子里白芍敛肝，桂枝疏肝，又有补脾胃的、调脾胃的：姜枣调中，饴糖补脾胃之虚，甘草守中补脾胃。

💬 罗大伦解说：一个治外感风寒的桂枝汤，把芍药一翻倍，就能治脾胃虚寒引起的各种脾胃病？我觉得百分之七八十的胃溃疡，用这个小建中汤（或黄芪建中汤）思路可以治好。为什么这么见效？就是里边的思路——补脾胃、柔肝。这跟张锡纯整个方子的思路是一样的。名家的方子一出来，我们一看就知道：这方子下去不见效都怪了——因为人家掌握了调节的枢纽。

一诊方里还有讲究：龙胆草泻火，鸡内金化瘀

因为桂枝稍微有点热，张锡纯怕它热，配了龙胆草二钱——泻肝胆之火，制约桂枝的热；用生鸡内金二钱（黄色的，捣碎了）——化瘀，因为有瘀滞，化瘀的同时还可以消食；还有厚朴——行气理气；甘草、生姜——甘草合中，配芍药就是芍药甘草汤，加上桂枝，就有小建中汤的那个建制了。

💬 罗大伦解说：这个方子拿来一看，我们就知道是高手。就好比我可能想了几年的问题，到这方子一看，人家思路写得一清二楚。我们之前实验的结果，跟这个验证上了——人张锡纯看病，上来就是“见肝之病，先给你调脾”，所以这是高手。

疗效：四副药胃不疼了，再五副胁下豁然痊愈

这方子，煎汤温服。效果如何？喝了四副药以后，胃中已经不疼了；胁下疼痛大大的减轻，缓解非常明显，也不是每天都疼了——原来是天天疼，现在不是每天都疼了；即使疼起来，片刻也就好了；同时，脉象也将和缓了。

这时候张锡纯告诉他：元方略为加减，再服。二诊方跟前面差不多：怀山药、白术、枸杞、玄参、麦冬、白芍、桂枝都有，加上当归三钱——养肝血的，增加了一点补的作用；龙胆草二钱——制约桂枝的热、泻肝胆之火；也有生鸡内金；醋香附一钱半——理气的，用香附换下了之前的麦芽和厚朴，其实差不多；甘草、生姜都有。

这方子喝了五副药以后，胁下疼痛豁然痊愈，肝脉已平和如常。于是告诉他停服汤药——不用再服了，一共九副药，足够了。

绝招在善后：怀山药粉茶汤，送生鸡内金粉

汤药停了，接下来干嘛？绝招来了——张锡纯的秘方：

💬 罗大伦解说：每天用生怀山药粉——就是干的怀山药磨的粉，每天一两。水调好以后煮做茶汤——我们今天可以用微波炉热一下，或者放在小奶锅里热一下。做成糊以后，放点蔗糖（白糖），觉得可口一点。就用这个糊糊，送生鸡内金的粉末——把生鸡内金研成粉末，二分许。这个二分多少呢？一钱等于十分，二分连一钱的五分之一都不到，就半钱左右，少少的一点儿。

干什么用？以善其后——一边补脾胃，同时配一点生鸡内金粉，开脾胃、化瘀滞。这就是张锡纯的收尾功夫：病治好了，脾胃还得慢慢养回来，不能停药就撒手。

💬 罗大伦解说：如果是我今天给这位患者开方，我会让他干嘛呢？再泡点玫瑰花茶，搞点陈皮泡玫瑰花，理气行气。所以我们思路是很多的——但核心都一样：把脾胃养好。

罗大伦的私藏经验：见肝之病，知肝传脾，当先实脾

这案讲到这里，罗大伦分享了自己的一段亲身经历，特别珍贵：

💬 罗大伦解说：我年轻的时候，也曾觉得见肝就治肝。后来是受谁启发呢？张仲景说的——“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。受了这句话的启发，我就觉得应该先把脾胃调好——先打好防御战。结果一调脾胃，我发现肝病好了。所以有的时候不光是什么调理肝气不足，有的真的是肝病——转氨酶很高、确实有肝炎等等的，我也都去调脾胃，结果效果远远好于你单去调那个肝。

后来我还碰到一个孩子，肝气不舒、火特别大，引起身体的各种问题。我曾经想了很长时间，孩子的情绪怎么调理呢？后来我发现：一定要把脾胃补足了，再稍微加点疏肝的，这时候孩子的状态才能扭转过来。所以调理小朋友的肝气不舒、肝火大，我的着眼点也是在脾胃——这是经验，效果真的特别好。

💬 罗大伦解说：给大家讲一个病例：有一个孩子，小学四年级，打了整整四年的嗝。他爸爸是我工作中认识的好朋友，说“罗老师您帮他调一下，我儿子打嗝打了整整四年，北京上海医院走遍了，中西药都看遍了，怎么就止不住呢？“我一看他，说这孩子肝气不舒、压力太大——为什么呢？家长太希望他成才了，望子成龙，教学压力比较大。我怎么调的呢？方子里边核心都是怀山药、莲子肉这种补脾的，稍微加了一点生麦芽等疏肝的——这都是跟张锡纯学的。结果什么效果？仅仅五副药，这孩子四年的嗝就止住了。后来稍微有点变成其他症状，我又开了五副，好了——一共十副药彻底好了。他爸爸说：“我真见到中医的奇迹了！以前我都对中医失望了，觉得中医没效果。”——他真见到中医奇迹了。

结尾：别见肝就治肝，脾胃才是枢纽

今天的医案，跟昨天的截然不同——昨天是肝气虚，今天是肝火旺。但张锡纯的处理思路，却是同一条路：调脾胃。

💬 罗大伦解说：我们听了以后要理解什么思路呢？就是不要见肝之病就治肝，要“见肝之病，知肝传脾”——去调脾胃。脾胃的功能非常关键，这才是真正疏肝理气、能够把郁结解开的思路。像张锡纯这样的高手，大家都惊叹：怎么什么病到他那，七八副药就全解决问题了呢？是因为人的思路特别清晰。这个思路，是我们大家要学习掌握的。增广见闻，见识广了，将来遇到问题，也知道大概怎么处理了。

根据罗大伦博士解说张锡纯医案整理，医案出自《医学衷中参西录》（1918–1934 年间陆续刊行）。