拉肚子一天十几次、下午还定时发热怎么办？——张锡纯治泄泻兼灼热医案

病人搜索词：拉肚子 / 一天拉十几次 / 拉肚子还发烧 / 下午定时发热 / 操心劳累以后拉肚子 对应病名（医学用语）：泄泻 · 慢性腹泻 · 泄泻兼灼热 · 真寒假热 · 脾肾阳虚

一开场：一边拉肚子，一边定时发热——这病怪在哪？

今天我们接着讲张锡纯看病的故事。今天讲什么病呢？讲的是泄泻兼灼热——什么意思呢？就是这个人一边闹肚子，一边身体还发热。这闹肚子不是感染性的，而是我们平时说的慢性腹泻。

💬 罗大伦解说：现在慢性腹泻的人特别多，去医院一查，什么慢性结肠炎、溃疡性结肠炎，各种各样的名头。这是个常见的疾病，所以我们来听听张锡纯治疗这种病的思路。

病人是谁？天津的商人，42 岁，正当年却心力交瘁

这位患者叫胡奕炫，是天津人，年纪42 岁，人到中年。他是干什么的呢？做商人的——张锡纯每次看病，都要把患者的职业写出来，这是有用意的。

他这病，是孟秋——初秋的时候得的。病因说起来让人唏嘘：他的兄弟因为得了痢疾病故了。那年月治病条件不如现在好，痢疾真的能要人命。兄弟一去世，商铺里边的事全压在他一个人身上，特别的操心；再加上要给兄弟安排殡葬之事，哀痛之余，心力憔悴——就这么着，大便开始泄泻，周身开始发热。

💬 罗大伦解说：像这种情况，我之前讲过，我们肠道的很多疾病都和人的情绪相关。这位就是因为兄弟去世以后，悲伤过度，才泻起来的。

症状：一天泻十四五次，泻完了肚子更疼

这腹泻泻到什么程度呢？一天能泻十四五次。而且每次泻之前，都先腹痛；泻完之后，疼得更厉害，过一段时间才好。这泻跟什么有关？跟情绪。

💬 罗大伦解说：我是有切身体会的。去年我的老父亲去世之后，我整整腹泻了一个月，每天都泻。为什么呢？我自己知道，这跟情绪是真的相关。当时我没有开方给自己调，一点也不想调——当时的感觉就是，身体有地方痛，反而觉得是应该的：要么心痛，要么腹痛。就这么整整泻了一个月。

除了泻，还添了一个怪病：每天过了中午一点钟，周身就开始发热，不过不是很厉害；然后到半夜三点钟，这热才慢慢退去。每天定时发热，这怪不怪？这不行，对吧？

张锡纯诊脉：六部皆弱，两尺尤甚——虚得厉害

赶紧找张锡纯看。张锡纯一诊脉：六部脉皆弱，然后两个尺脉更弱——尺脉对应的是肾，肾阴肾阳都在这里，两个尺脉都弱到不行了。

张锡纯判断这是什么病呢？下焦虚寒，胸中大气虚损。

💬 罗大伦解说：下焦虚寒的人，平时一定怕冷，一冷泻得更严重。张锡纯在这病例里没多写症状，但你可以分析：这人平时阳气就不足，又在秋天得病，天气渐冷；再加上这么不断地泻，越泻阳气越不足，所以下焦虚寒越来越厉害。

最难的一问：明明发热，为什么不能当热证治？

这病例里边最难分析的一点，就是为什么发热。这是必须要思考的。

💬 罗大伦解说：当一个人虚寒很严重、寒气很重的时候，他的阳气往往会被逼迫上来——这叫虚阳浮越。你看着有热象，实际上是真寒，这就是真寒假热。因为阳气不足、寒气太盛，导致虚火往外飘的情况，其实非常多，这是在温阳过程中一定要注意的假象。

如果看舌头，这种人的舌质一定颜色淡白，没有血色；舌苔可能厚，舌面上津液很多、唾液多——这些显示的都不是热证，根据舌象来判断会更准确一些。

那为什么偏偏下午开始发热、凌晨又好了呢？因为过午之后，阴气最重，阳气一点点变弱。这时候阴气重、阳气不足，虚火就上来了；再加上胸中大气又不足、不能收摄，所以导致周身发热。这热是假的。

💬 罗大伦解说：本来这病不难治，但前面其他大夫一看这人发热，本应该温阳，就不敢用温阳药了。现在很多火神派的医师在总结：什么时候阴火会上来？什么时候阴盛格阳、把虚阳顶出来，让人出现虚热的假象？实际是真寒、需要温阳的。火神派医师总结了很多辨证识别真寒假热的方法，今天讲的重点不是这个，以后有机会讲。

处方：补肾精的铁三角，加上干姜附子把阳气收回来

张锡纯判断清楚是阳虚导致的腹泻以后，治疗思路是什么呢？他说：一定要用温补之药，收敛其元阳，归其本源——把阳气收回来，腹泻就止了，灼热也就好了。方子怎么开的呢？

• 炒白术五钱——补脾的，专门补脾；
• 熟怀地黄一两——熟地黄，河南焦作产的怀药，量不小，用了一两。熟地黄干嘛的？补肾精的；
• 生怀山药一两——干山药片，也是河南焦作温县产的，补脾、滋补脾脏之精气；
• 净萸肉五钱——山萸肉，滋补肝肾之精。

💬 罗大伦解说：跟大家说，滋阴不是特别恰当的讲法，古人管熟地黄叫真阴，我给的定义叫肾精——熟地黄药性是温的，是滋补肾精最重要的一味药。这三味药——熟地黄、怀山药、山萸肉——就是张锡纯的铁三角，雷打不动：他一旦要给身体不好的人进补，用的就是这三味。而这三味补精的药，正是金匮肾气丸和六味地黄丸里边共有的三味补精药；再加茯苓，四味都是两方里有的。

然后配上茯苓片，去脾中的湿气，配合怀山药、白术一起；再配上干姜和附子——干姜温阳，温补脾胃；附子大补元阳之气，温经通络，但凡寒邪凝聚在经络中、血脉中，无论身体何处，附子都能温之、把寒邪去掉，附子配干姜，效果更明显。

大家看：熟地黄、怀山药、萸肉、茯苓片，再加附子——这其实就是金匮肾气丸的主要成分，只是缺了肉桂、丹皮、泽泻三味药，加上这三味，就是金匮肾气丸（八味地黄丸）。

方子里还有一味生白芍三钱。为什么配白芍？

💬 罗大伦解说：白芍有柔肝的作用。对于这种因为情绪引起的腹痛、腹泻等病，基本上都要配白芍，效果非常好——这是我的心得。张锡纯自己也讲了：张仲景特别擅长用温阳的药，但用温阳有两个思路：一个是人不行了、救急救命的那种用法；另一种就是像这样，阳气不足、肾阳不足，慢慢给他补——这时候往往附子配白芍，用白芍收敛阳气，一点点温补，这叫温补，比较温和。张仲景很多方子，像真武汤等等，都是附子配白芍这么一对药。

最后配上炙甘草，调和诸药。煎一大盅，温服。

一剂下去，热先退了；十来剂，病根拔了

这方子下去怎么样呢？

服药一剂，申时（下午三点到五点）的发热就愈了——为什么？因为虚阳被收回来了，人加了白芍，给收回来了。

服到三剂，腹泻已经好了一多半，脉象也比以前有力了。于是原方略为加减：既然已经不发热了，不需要收敛元阳了，就把白芍去掉，加上龙眼肉。

💬 罗大伦解说：龙眼肉是心脾双补的，尤其补脾气。对于因为脾气不足引起的泄泻，甚至便血，都有效果。加上龙眼肉，就是气血双补。剩下的药都一样：干姜、附子、茯苓片、炙甘草。这个方子连服十来副，病就彻底好了。

学到的第一课：分清轻重缓急，补虚永远第一

这病例讲完，我们总结一下学到了什么。

第一个，分清轻重缓急。 这人腹泻，有情绪在里边、有各种原因在里边，但张锡纯一眼看出主次：现在是以虚为主——人到中年经商本来就累，又操办兄弟的这些事，把自己消耗得差不多了，身体特别虚。

💬 罗大伦解说：这就是最难拿捏的地方：人到底先调什么？如果虚到一定程度了，你给他调情绪、疏肝理气——越疏肝越虚！正气都不足了，你还疏什么呢？所以这个时候，扶正为主——补肾、补脾，在脾肾补足的基础上，再加上干姜、附子温阳。张锡纯根本不着手止泻，先把肾气补足、脾气补足，这才是关键。

学到的第二课：肾者胃之关——治腹泻要到肾上找根

第二个，也是今天最重要的一个中医思想：当腹泻到一定程度，会伤及肾精；肾气不足，又会使得腹泻更加缠绵不愈。所以找病的根源，要到哪儿找？《黄帝内经》里有一句话：肾者胃之关也。

💬 罗大伦解说：大家看过电影《一代宗师》吗？里边的老猿挂印这一招，师傅教徒弟说：这招的关隘不在挂印，而在回头。这个用得特别好。肾者胃之关也——胃包括脾胃，尤其指脾。**真正想调好消化系统的问题，关键在哪儿？就在肾。**您把肾先调好，这绝对是经验之谈。

这句话不是空谈，有活生生的实践为证——明代著名的医学家张景岳。

💬 罗大伦解说：张景岳和张锡纯都姓张，再加上张仲景，这三个人在中医方剂学教材里留下的方子最多——我们现在教材里讲的中医方子，这三个人贡献得最多，是中医里边非常有影响的三个姓张的人。张景岳写过一部巨著**《景岳全书》**，清朝太医院培养御医、学《黄帝内经》，用的就是张景岳指导读内经的教材。我很佩服这人。

张景岳自己在《景岳全书》里写：他中年以后得过慢性腹泻，这病把他折腾坏了。按说张景岳那样高人，医学水平相当高，可他自己腹泻，治了好几年都没治好。

💬 罗大伦解说：过去的中医一点不避讳自己有什么病，现在的中医都不说自己得病，都把自己说得像神仙、什么病都能治，这是个毛病。古代中医自己有问题都写出来——像许叔微自己腰痛，人家也写过。张景岳写自己的腹泻，我读书的时候都震惊：人家自己有病人自己都写，没神话自己。

张景岳怎么说？他说：我也饱览群书，朱丹溪论述的、李东垣论述的、薛立斋这些医家论述的，我都熟悉，他们的方子我也都用了——可就是不好使、没效果。这可怎么办呢？该补脾补了，该温阳温了，该清湿热清了，都没效果。最后张景岳干脆自己琢磨，从“肾者胃之关”这句话里琢磨出道理来：要调肾。于是他创立了一个著名的方子——胃关煎。

💬 罗大伦解说：胃关煎就是调“胃之关”，关在哪儿？在肾。这个方子用来治疗虚寒腹泻——脾肾阳虚导致的腹泻。用什么呢？上来第一味药就是熟地黄，然后配山药、白术、干姜，再配白扁豆、吴茱萸等等温阳的药。大家看，熟地黄加山药、白术、干姜——跟张锡纯今天开的方子是不是很类似？张景岳用胃关煎慢慢调理，把自己给调好了。张景岳论述泄泻的时候特别重视虚寒，用的就是过去的八味丸（肾气丸）和胃关煎的思路——以补肾为主，理论依据就是《内经》那句“肾者胃之关也”。

附赠：还有一种“寒热错杂”的腹泻，用乌梅汤法

除了今天这种虚寒腹泻，罗大伦还讲了一种常见情况，一并记下：

💬 罗大伦解说：像这种慢性腹泻，一般情况下我们根据寒热来调：温阳的、清利湿热的都有。长期腹泻、缠绵不愈的，我经常用乌梅汤法——方子里寒热药都有，效果非常好，多少年的腹泻都能调理过来。这种寒热错杂的腹泻，往往与很深层次的情绪影响有关——不良情绪郁结得很深，中医说郁到厥阴经了，潜伏得很深，会引起肠道问题。这时候方子里会有附子、干姜，加上黄连、黄柏，再配一点乌梅，寒热并调，效果非常好。还要注意：真正虚的人，长期腹泻会把正气泻空；平时正气就不足的人，腹泻后会更加持久、缠绵不愈。

结尾：一句话，从医案里读懂《内经》

这个病例告诉我们——腹泻缠绵不愈，别光盯着肠子，先分清主次：虚了就先补，把肾精补足、肾气补足，病才能真正治好。《内经》一句话，加上张锡纯的实践，再加上张景岳的亲身体会，这就是中医传承下来的智慧。

💬 罗大伦解说：像“肾者胃之关也”这样的话，是《内经》里的指导性的话。你不理解后世医家为什么这样开方，所以要读各家学说、看人的医案——因为他们是从实践中感受到《内经》这话的重要性，然后根据这个理论指导开方，最后把患者治好了。真正想理解《内经》的心得，一定要看后世医家的实践。所以我为什么总讲医案？就是这样的——您从医案里边，能更好地了解这些古代圣贤的思想。

根据罗大伦博士解说张锡纯医案整理，医案出自《医学衷中参西录》（1918–1934 年间陆续刊行）。