腿疼、胳膊怕热腿又怕凉怎么办？——张锡纯重用山萸肉补肝治腿疼医案（上热下寒）

病人搜索词：腿疼 / 腿痛 / 四肢疼 / 胳膊疼 / 腿怕凉胳膊怕热 / 上热下寒 / 大怒后腿疼 / 夜里疼得睡不着 对应病名（医学用语）：痹证 · 肢体疼痛 · 肝虚 · 上热下寒 · 肝木克脾土

一开场：一个把张锡纯都难住的腿疼病人

前几讲我们讲了受寒腿疼、瘀血腿疼，有朋友说还想再细听。好，今天这个病例更有意思——胳膊怕热、腿怕凉，上下对不上号，把行医四十多年的张锡纯都“整懵”了。

💬 罗大伦解说：张锡纯先说了一个规律：人腿疼的未必胳膊疼，胳膊疼的未必腿疼，但一般胳膊腿一起疼的，病因多半是一个——受寒了。他行医四十多年，这样的病人见了记不清多少，唯独下面这位老太太，上下病因不一样，所以值得记下来开开思路。

病人是谁？沈阳西塔邮局局长的老母亲

这位患者，是奉天（今沈阳）西塔邮局局长的老母亲，当年57 岁。冬天的时候，她开始觉得四肢疼，请医生喝药，三十多剂下去一点效果没有，反而越来越重——渐渐卧床不能转侧，躺在床上连翻身都翻不了，白天晚上一起疼，一直拖到了第二年五月初。

💬 罗大伦解说：多说一句，这西塔现在是沈阳著名的美食街、朝鲜族聚居区，很多韩国人在那儿住，您到沈阳要是没去西塔尝尝美食，有点可惜。故事就发生在这个地方。

第一回合：张锡纯用西药阿司匹林发汗

张锡纯来诊脉：左右皆浮而有力，舌上唯有白苔。他分析，这病一开始是外感热邪，滞留在经络里了。外邪没发出去，那就先发汗——张锡纯是中西汇通的大家，他用了西药阿司匹林，让老太太用白糖水送服，发一发汗。

💬 罗大伦解说：阿司匹林能散发外感之汗、出汗，又善于治肢体疼痛，所以张锡纯选它。第二天一看，发了汗以后疼稍微好了些，能翻身了，但里头这邪气还没出来。

第二回合：清热通络，胳膊好了，腿却更疼了

邪没出净，又有热，张锡纯就开方：连翘、花粉、当归、丹参、白芍、乳香、没药。一边通经络，一边清热——连翘清热散结，花粉滋阴也善于清热，其余的是养血通络，这就是活络效灵丹的大概思路。

💬 罗大伦解说：这药下去，两个胳膊疼好了一大半，可两个腿疼却加剧了！老太太还说：腿要是暖和点儿，疼就好一些——您听，这腿是怕凉的。

第三回合：改温补方，腿好了，胳膊又疼起来

张锡纯一想：上边的热既然清了，下边受寒，那就暖一暖。于是改方：当归、牛膝、续断、枸杞子、骨碎补、没药、五加皮，稍微壮筋骨、偏温一些。结果喝了两副，腿疼慢慢渐好，胳膊疼又开始加剧——这一下，可真把张锡纯整懵了（东北话）。

💬 罗大伦解说：按一般规律，胳膊腿疼要么一个受寒、要么一个有热。这位腿怕凉、胳膊怕热，是典型的上热下寒：腿凉而疼，必有寒凝气血之处；胳膊怕热而疼，必有热结气血之处。寒不得、热不得，这方子太难开了。

转机：一按左关脉，真相大白

这么大的名医也被难住了，前面治的都不妥当，那就再诊一次脉：从前的热象已无，左关不任重按。

💬 罗大伦解说：左手的关脉候的是肝（心肝肾，关脉中间是肝）。左关不任重按，说明肝虚——肝气肝血亏虚，还兼有瘀滞。肝是主管疏泄的，一身气机的上下疏通都靠它；肝木一虚，肝中的相火不能往下走，所以腿凉；肝火上郁，所以上边热。上下不能交通，就成了上热下寒。

黄元御的气机圆运动，说透了上热下寒

为什么气机会上下不通？张锡纯用的正是黄元御的理论：正常人气机上下流转——脾从左升、胃从右降，肝随脾升、胆随胃降；上边的心火随肺从右侧速降，下行进入肾中暖肾水，肾水不至于过寒；肾水从左边随肝脾上升进入心，以济心火，心火不至于太热。上边不太热、下边不太寒，这才是平人。

💬 罗大伦解说：如果这个枢纽出问题，上下气机不转了，心火不往下走、肾水不往上升，水火不能既济，就会上边独热、下边独寒。这原因在哪儿？脾胃不能旋转了；而脾胃不能旋转的一个重要原因，就是肝的疏泄功能出了问题。所以张锡纯感慨：“知旋转上热下凉之机关，在调补其肝木而已”——治上热下寒的关键，在补肝木！

绝招：重用山萸肉，数日痊愈

于是张锡纯出了一方：山萸肉一两（30 克，分量很重，去核），加当归、白芍、乳香、没药、续断各四钱，连翘、甘草各三钱，每日煎服一剂，再每天冲一点阿司匹林。结果数日痊愈——没几天，老太太胳膊疼腿疼全好了。

💬 罗大伦解说：这一案的核心就是重用山萸肉。张锡纯说萸肉得木气最全，酸敛之中大具调畅之性，善于补肝又善于疏肝。山萸肉滋补肝肾，尤其补肝力量特别强，六味地黄丸里就用它来补肝。它补的是肝之精——肝精足了，肝气、肝阴、肝血、肝阳都会足，肝就能疏泄了。这跟山药补脾之精、熟地补肾之精是一个道理。遇到肝虚不能疏泄的病，重用山萸肉补肝，是张锡纯的独门心法——之前讲山萸肉药食同源时我也提过，他治各种肝出问题导致的腿疼，都用山萸肉。

附赠故事一：大怒之后，腿疼得起不来床

张锡纯还记了另一个病例：林村黄龙庄（音）有位周某，三十多岁，大怒之后开始觉得腿疼，一天比一天厉害，两个月以后就起不来床了。前医得知是生气得的病，就疏肝理气——结果越疏肝理气，病越重。

💬 罗大伦解说：张锡纯一看，左部脉微弱异常，几乎摸不到，而且凡疼的地方都觉得热。他恍然大悟：《内经》说**“怒则伤肝”，真是真实不虚。这人大怒，本来肝就可能不足，一下把肝经气血彻底伤了——这不是郁结，是伤**。肝弱到不能疏通气血，肝中相火不能流通，瘀滞在经络里，所以腿疼还带热。这时候再用疏肝理气的药，等于雪上加霜。

张锡纯用山萸肉一两，配知母清热、当归养血，再加丹参、乳香、没药（活络效灵丹的思路）。连服十剂，热消疼止，病就好了。

附赠故事二：七旬老太太，脉大是假象，肝木太盛欺负脾土

第三个病例更有意思。张锡纯老家一位好朋友，母亲年近七旬，突然腿疼不能走路，夜里疼得睡不着觉。朋友赶紧驾着马车把张锡纯迎过去，一路还念叨：脉象有力，好像是火郁灼痛、里有热才疼的。

💬 罗大伦解说：这种病往往出现在虚弱的人身上——肝虚到不能疏泄的，多是平时身体就虚的老人。张锡纯一诊脉：脉大而且弦。他问老太太心里觉不觉得热，回答不觉得热。张锡纯就说：这脉大不是有火，是脾胃过虚、真气外泄的假象，使劲一按就弱了；脉弦像琴弦，是肝胆失和、木气太盛——肝气太旺，欺负脾土了。

这回不是肝虚，是肝太盛，所以方子很耐人寻味：山萸肉只用了六钱（18 克，比一两少多了），目的是增加肝的疏泄、调和气血的能力；配白术六钱补脾胃，人参、白芍各三钱——人参补气配白术，增强脾土功能，白芍柔肝；再加当归养肝血、收敛肝的暴戾之气，陈皮、厚朴各二钱理气化湿，乳香、没药各一钱半通经络。数剂下去，老太太腿疼也好了。

罗大伦按：腿疼，先想想肝

通过这三个医案，我们学到一个一般人不注意的知识：很多人的腿疼和肝有关。多数是肝不足——肝气肝血不足，这时候要用大量的山萸肉养肝补肝，再加点通络的药；也有肝气过剩的——肝木横逆克脾土，这时候少用一点山萸肉增加肝的疏泄，同时用药补脾，肝脾调和，腿疼照样能好。

💬 罗大伦解说：我自己在临床上就遇到过生气、情绪不好之后腿疼的病例，也是用山萸肉调好的，所以张锡纯这个心得真实不虚。平时多听医案、增长见闻，心里有颗种子——万一哪天自己或家人遇到，一翻书知道该怎么治，这就是我们普及中医知识的方式。明天接着讲张锡纯看病的故事。

根据罗大伦博士解说张锡纯医案整理，医案出自《医学衷中参西录》（1918–1934 年间陆续刊行）。