水肿、全身肿一按一个坑怎么办？——张锡纯滋阴利水治阴虚水肿医案

病人搜索词：全身肿 / 水肿 / 浮肿 / 一按一个坑 / 尿不出来 / 小便赤涩 / 下午3点到5点发热 / 手脚心热 / 口干想喝凉水 对应病名（医学用语）：水肿（阴虚型）· 阴分虚损 · 肾炎 · 阴虚内热 · 骨蒸潮热

一开场：一说到水肿，人人都往阳虚上想

今天接着讲张锡纯看病的故事。这回讲的，是一个水肿的病例。说起水肿，大家脑子里蹦出来的第一个念头是什么？多半是——阳虚，肾阳不足了。可张锡纯今天要讲的这位，偏偏是阴虚导致的水肿，治起来完全是另一个思路。

💬 罗大伦解说：水肿这病特别复杂，浑身肿的有，上半身肿的有，下半身肿的也有。中医治水肿，病因往往很多：有的是外感得的，比如受了风，老百姓说“受风了”，外邪侵袭了肾脏，就是今天讲的肾炎，急性的慢性的都容易出现水肿；有的是湿热；而内伤的水肿，多数人考虑的是阳虚——肾阳不足，无力蒸腾水液、气化不利，水就停在体内了。所以一说到水肿，大家都往阳虚上治。可今天这个病例，张锡纯偏偏告诉我们：阴虚，也会水肿。

病人是谁？邻村一个二十多岁的小伙子

这位患者是张锡纯邻村的一户人家，年二十多岁，很年轻。他这病是怎么得的呢？是这样的——这人平时就阴虚，老觉得灼热，总感觉身上发热。

💬 罗大伦解说：大家知道阴虚的表现——口干舌燥，总想喝凉水。为什么呢？因为体内的阴不足了。那这“阴”到底是什么？我给大家不断地介绍这个概念：阴，是体内主静、主润的物质基础。比如血属阴，精液也属阴。这些静的、润的东西，多数是液体类的。所以阴虚相当于什么呢？相当于汽车发动机里的冷却液和润滑油都没有了——发动机运转起来能不热吗？这叫虚热。

病到什么程度了？头面周身全肿了

这人阴虚生虚热，慢慢开始小便不利了——尿道总是不通畅，尿量减少，次数反而增加，每次都不通畅。然后逐渐地，变成了水肿。

💬 罗大伦解说：阴虚的表现，往往是处处有点热的感觉：手脚心热、口干口渴、想喝凉东西、五心烦热，还包括心烦、大便容易干燥——虚热把津液给耗伤了。再厉害一点，还有骨蒸潮热：骨蒸，就是热从里边往外蒸，你手轻轻一碰皮肤好像没感觉，越碰越觉得里边热；潮热，是一阵一阵地发热。这位患者就是常作灼热，然后小便不利，渐渐水肿。

他的症状是这样的：头面周身皆肿，用手按那个肿的地方，一按一个坑，手松开以后要过一段时间才能慢慢复原。然后是日晡潮热——下午三点到五点，像潮水一样，这热就出来了。心里总觉得发热，小便赤涩，颜色发红，一昼夜只通下一次。脉象呢，左部弦细，右部弦而微硬，数，一息六至——跳得比较快。

💬 罗大伦解说：过去有句老话，叫**“男怕穿靴，女怕戴帽”——水肿的人，男的怕脚先肿，像穿靴子一样；女的怕头面先肿，像戴帽子一样。这位患者头面周身都肿了，病得很严重。而日晡潮热，多数是阴虚的表现**。

张锡纯怎么想？这是阴分虚损，肾不能滤水

张锡纯一诊脉，心里就明白了。他说：这就是阴分虚损，阴虚。肾脏被虚热所伤，生了炎——用他的话说，“肾脏为虚热所伤而生炎”，肾不能过滤水液、通利小便了。

💬 罗大伦解说：张锡纯当时判断这是“肾炎”，用了他那个年代的说法。我们今天看，其实未必真是肾炎，也有可能是功能性的问题引起了这些症状。张锡纯总体的判断是：阴分虚损，肾不能滤水以利小便。再说这脉象——左脉弦细，左手脉对应心肝肾，弦细说明肝的疏泄力量不足，疏泄能力下降，会导致小便不利；右脉弦硬，右手脉对应肺脾命门，弦硬说明胃里有湿热，湿热往下流，也可以导致小便不利。所以这病跟肝、脾也有关系。

那怎么办？张锡纯说，应该用大滋真阴之品，一定要补真阴。等阴足了，热退了，身体自己就能恢复。如果滋阴以后，胃热清了，肝木得了肾水的滋润，也就能疏泄了，这时候再稍微配合一点通小便的药，就可以了。

处方：先扶正、再滋阴、配利小便

张锡纯开方子，思路特别经典，值得我们学习。第一方：

生怀山药一两（补脾扶正）＋生怀地黄六钱（滋阴凉血）＋白芍（敛肝柔肝、利小便）＋玄参（滋润解毒、滋肾水）＋大甘枸杞（滋补肝肾）＋沙参（滋阴）＋滑石（利小便），共煎一大盅，温服。

💬 罗大伦解说：您看这思路——上来先生怀山药一两，干嘛呢？补脾。这就是张锡纯治病的高明之处：既然有水湿，我先扶正，先把脾补足，再用生怀地黄配滋阴的药，用白芍敛肝柔肝（白芍还有利小便的作用），用玄参、枸杞子、沙参来滋阴，最后配一点滑石利小便。扶正的基础上加上滋阴，再加一点利小便的药——这方子特别经典。

四剂下去：小便通了，肿消了一半

效果怎么样呢？连着喝了四剂：小便已经不那么憋了，正常了；头面周身的肿消了一小半；下午发热的情况也没有了。但是心里仍然有点发热的感觉，脉跳得还快，从一息六至降到了五至。

💬 罗大伦解说：这说明什么？说明阴分还没有补足。怎么办呢？在补真阴的基础上，再加点利水之品，还是原来的思路，方子调一下。

换方：熟地黄上场，补肾精才是第一位

第二方，张锡纯把熟怀地黄拿出来了，一上来就是一两，比较重。然后是白芍六钱（敛肝柔肝、利小便）、生怀山药五钱（这时候补脾就不是第一位了，分量减了下来）、大甘枸杞五钱（补肝肾之精）、柏子仁、玄参、沙参（养阴）、生车前子三钱（布袋装）、云苓片二钱（茯苓，去湿气）、鲜白茅根五钱。

💬 罗大伦解说：熟地黄是干嘛的？我讲过，熟地黄大补肝肾之精，尤其补肾精。如果你在补精的基础上，再加上滋阴的药，效果是最好的。所以张锡纯把熟地黄用到一两，放第一位——这个时候滋补肾精是第一位的。方子里还有个细节，为什么放柏子仁？张锡纯认为它有三大作用：第一，养心、安心神；第二，滋润肝脏，对肝疏泄不足的时候可以用；第三，滋润肾脏、补肾阴。一举两得——一边帮肝疏泄，一边滋补肾阴。另外注意车前子要用布袋装：因为车前子的子粒又碎又小，煎完药以后不过滤不净，用袋装药才好喝。

白茅根的秘密：张锡纯的独到煎法

这方子里，鲜白茅根五钱用得比较重要。白茅根有利小便的作用，能清利湿热，在治疗因湿热、因热引起的肾病的时候，是经常用的——这个用法是张锡纯非常独到的心得。

💬 罗大伦解说：一般情况下张锡纯用鲜白茅根，实在没有鲜的，用干的也行。这白茅根怎么煎呢？有讲究——如果单用白茅根，比如这人小便不利、尿都是黄的，想把小便通一下、去点湿热：把白茅根放到水里烧，白茅根一开始是飘在上面的，什么时候白茅根沉底了，就关火，这时候这汤就可以喝了。如果是配在汤药里，前面的药先煎，等快煎好了，再把白茅根下进去，过一会儿就好了。取汤一大盅温服。要是没有鲜白茅根，可以用鲜芦根来代替；现在鲜芦根也搞不到了，用干的也行。

六剂痊愈：山药粥配鲜梨汁善后

这个方子效果怎么样呢？患者连服六剂以后，肿全部消了，脉也复常了。张锡纯告诉他，可以停汤药了。怎么善后呢？——张锡纯对虚损病人的善后，都是这个套路：生怀山药末一两，每天一两，熬粥，兑点鲜梨汁，当点心喝。

💬 罗大伦解说：您看，一个头面周身皆肿的患者，到张锡纯这儿来，一共十副药，肿彻底消了，脉象复常，人基本就恢复了。这说明张锡纯的手段确实高。我为什么把这病例拿出来单独讲一讲？就因为水肿多数人考虑阳虚，碰到阴虚水肿往往会想“可能吗？”——阴虚水肿确实存在的。这就是读医案的好处：医案课在中医药大学里边专门有，读医案干嘛呢？增长见闻。医家把病例写出来，你看了以后知道有这种可能，再遇到这情况就知道怎么办了。一个搞临床的人，时间长的人，心里有无数医案，一看到患者就会想：这跟某某医案是一样的，某某名医治过，我再看一下书，确实一样，我应该怎么处理——这能防止人慢慢被自己局限住。

附赠一个故事：我母亲也阴虚水肿过

说到这儿，罗大伦讲了一个自己家里的真事。他说：我自己的老母亲，就曾经阴虚水肿过。

💬 罗大伦解说：有一阵子，我母亲跟我说，她的腿脚重。之前我们家的注意力一直放在我父亲身上，因为我父亲身体一直不好，对母亲就稍微没那么关注。有一次母亲跟我说，她脚肿得跟小馒头似的——晚上泡脚的时候一看，一按一个坑。按正常的诊断，下肢水肿往往是肾阳不足、气化不利，阳虚居多。可我一看母亲的舌头是红的，脉是跳得快的——说明什么？阴虚，她是阴虚体质，不是一时造成的，跟父母的遗传有关。所以我特别要重视：做父母的，一定要把身体调好以后再要小孩，否则您的体质很容易遗传给孩子，这种体质特别难调，可能是孩子一生都要注意的问题。比如阴虚的孩子从父母那遗传来，一生都要注意少吃牛肉、少吃热的东西。

那罗大伦怎么治的呢？辨证论治——她现在有什么症，我就怎么治，压根就没温阳化湿，思路跟张锡纯一模一样——滋阴：淮山药、熟地黄、生地、天冬、沙参，全是滋阴的，稍微加了一点化痰的药。结果一两副就明显见效，一共五副药完全恢复，怎么按都没有坑了，水彻底化掉了。

💬 罗大伦解说：像张锡纯这样的医案特别经典。如果你天天给人看病，你就知道这里边全是经验的总结，而且他选的病例都特别有代表性——这一个病例你就知道：有阴虚这么一群人，阴虚会导致水肿、导致各种问题；你滋阴加点利水的，就能把这个水肿化掉。我们老百姓知道以后，碰到这样的事，就知道水肿有各种各样的类型，其中有一种是阴虚导致的水肿。每天用点时间听一听，增长见闻，万一遇到了，就可以保护家人——这是我们学习中医知识的特别好的收获。

根据罗大伦博士解说张锡纯医案整理，医案出自《医学衷中参西录》（1918–1934 年间陆续刊行）。