睡不着、一躺下心就怦怦跳、总觉得要出事怎么办？——张锡纯滋阴养肝降胃气治失眠惊悸医案
病人搜索词：睡不着 / 彻夜不眠 / 心里发慌 / 心怦怦跳 / 容易受惊 / 总觉得要出事 / 大便干 对应病名（医学用语）：不寐 · 惊悸怔忡 · 阴虚有热、痰热扰心 · 神经衰弱 / 焦虑状态
一开场：一个三十岁的女人，一连七八天彻夜不眠
失眠这事，偶尔一晚睡不着还不打紧；可要是一连七八天，整夜整夜地睡不着，人会变成什么样？困顿到极点，身体疲惫到极点，整个人就像被抽空了一样。
而比睡不着更吓人的是——她刚要迷糊着睡着，突然心里“砰”地一下猛地一动，蓦然惊醒，醒后心口还突突地怔忡好一阵子才安定下来。一夜之间，这样的惊吓能来好几次。
💬 罗大伦解说：这种“心里砰一下乱跳、惊醒后心慌”的感觉，很多患者跟我描述过——就是心里突然咚咚咚乱跳，又惊恐又发慌。这多半是什么？是心气不足、正气不足导致的。今天这位病人，是张锡纯的表兄赵文林的夫人，年近三旬，正是年轻的时候，就得了这“不寐兼惊悸”的病。
病人是谁？家里里里外外全靠她一个人扛
这位夫人是张锡纯的表嫂。她丈夫赵文林是个孝廉——有学问的读书人，因为有点学问，要出去当教书先生挣钱。那时候请私塾先生，都是请到很远的地方，先生就住在学校里，常常半年都回不了家。
💬 罗大伦解说：丈夫常年不在家，家里所有的事儿都得夫人亲自操持，活儿特别多，操心操得太厉害了——所以她的病因很清楚：劳心过度。大家记住，很多妇女的失眠、心慌，病根就是这么来的。
病到什么程度了？“总觉得有人要来抓我”
她的病是怎么发展的呢？一开始只是偶然失眠，虽然睡得晚，半夜还能睡着；后来越来越重，发展到彻夜不眠，一连七八天，身体疲惫到极点。
最典型的是这个感觉：经常仿佛睡着了，突然心中砰然一动、蓦然惊醒，醒后心里怔忡、怦怦跳，好一会儿才能安定。而且心里总有一种**“惴惴然若人将捕之”**的感觉——就好像总要发生什么事儿，又好像总有人要来抓她似的，心里发慌。
💬 罗大伦解说：这种人还有个特点：对心脏特别敏感。心脏一蹦蹦跳就觉得异常，心里特别虚，害怕自己心脏要出事儿，躺着就想：“我是不是要死了？“有的患者跟我说，我一躺下就听见心脏蹦蹦跳，就吓得睡不着觉。甚至还有的说，别人一拍桌子、旁边”砰“一声响，别人没事儿，他”噌“地一下跳起来，心脏咚咚咚猛跳——以前可不这样。这些都是心悸怔忡的表现，根子是正气不足、心神不宁。前些年疫情严重的时候，就有患者跟我讲，晚上心里慌得躺床上就吓得睡不着，也是这个道理。
还有一堆症状：心里发热、气短、不想吃饭、大便四五天一次
除了睡不着、心慌，这位夫人还有：心中常觉发热（总觉得里边有火），呼吸似觉短气（气不够用），懒于饮食，大便燥结，四五天才一次。
💬 罗大伦解说：大家看，这跟脾胃有关，跟正气有关——脾胃受伤，正气更不足；大便燥结在体内，说明很可能有热，而且气机不下行。脉象呢？左部弦硬，右部滑，重按不实，一息数近六至——脉数、按着没力量，都是正气不足、有热的表现。
张锡纯怎么想？用心过度心热耗血，因热生痰，痰迷心窍
张锡纯的分析非常清楚：用心过度，心热耗血——心火太旺，把阴血耗掉了，所以阴血不足，于是有虚热；虚热把体内的津液慢慢蒸干，就变成了痰——这叫“因热生痰”。
💬 罗大伦解说：阴血亏了，阴虚不能潜阳——晚上该休息的时候，阳气收敛不回去，所以就睡不着觉。那惊悸怎么来的呢？痰停心下。心属火，痰属水，痰饮停在那儿，把心神的运行给干扰了——这就是古人说的痰迷心窍。呼吸短气呢？是上焦凝滞之痰，妨碍了气机升降。大便燥结呢？是火盛血虚，肠中津液不足。所以这个病怎么治？八个字：化痰、降胃气、滋阴柔肝、养心安神。
处方拆解：生赭石配生怀山药，仿的是《内经》半夏秫米汤
张锡纯开方，第一味药就是生赭石，六钱，量比较大。这味药是矿物质，质地重，作用就是重镇降逆——让气机往下走，同时也有安神的作用。
配上生怀山药——这两味药合在一起，仿的是《内经》里的半夏秫米汤。
💬 罗大伦解说：半夏秫米汤我们前面讲过：秫米调和胃气、养脾胃，半夏把气机往下降。胃气往下降了，浑身气机就运转起来了，阳气也能收敛了，觉自然就睡好了。《黄帝内经》讲得明白：“胃不和则卧不安”——胃气不降，堵在那儿，晚上肯定睡不好。张锡纯用生赭石代替半夏（降胃气），用生怀山药代替秫米（补脾胃），取的就是这个方子的意思。而且生怀山药还有一层深意：补脾胃、扶正气。脾胃正气足了，肝的功能失常才能被控制住——这叫土虚则木摇：脾胃调不好，肝木就在上边胡乱摇动。张仲景在《金匮要略》里说“见肝之病，知肝传脾，必先实脾“——明明是肝经的病变，却要先补脾胃，这就是固本之治，非常正的思路。
接着，枸杞子、生地黄，配天冬——这三味都是滋阴的药，因为这个人是阴虚的。枸杞子滋补肝肾之精，只要一配上滋阴的药，马上就往滋阴的方向走。
那张锡纯怎么判断她体内有痰呢？一是脉象——右部滑，脉象像滚珠一样咕噜咕噜地滑；二是舌象——虽然张锡纯没有写舌象，但罗大伦推断：这人的舌苔会厚一些，舌苔覆盖下的舌质是红的，因为她阴虚。痰一化掉，那阴虚特有的红舌头就暴露出来了。所以这方子里，既要有滋阴的药，还要有化痰的药。
然后配瓜蒌仁，炒了再捣碎，六钱。瓜蒌是一味清热化痰的药，但瓜蒌皮和瓜蒌仁各有偏重：
💬 罗大伦解说：瓜蒌皮偏于清热化痰、宽胸理气——痰热同时又气滞的时候用它；瓜蒌仁呢，润燥化痰，同时润燥通便。张锡纯选药特别精细：这位患者大便燥结，所以他选的是润燥通便的瓜蒌仁，而不用全瓜蒌。有时候我们开全瓜蒌，皮啊子啊放一起，也化痰、也润燥，但针对这位患者，张锡纯就偏偏选中了瓜蒌仁——这就是名医用药的讲究。
再有清半夏——既能化痰，又能降气机，一药多用；生杭芍（白芍）——柔肝敛肝。像这样的患者，多是情绪劳累、操心得的病，肝气不舒是一定的，白芍把肝柔住；远志——安神定志、交通心肾，张锡纯认为它味酸，还能敛肝柔肝、收敛肝火；茵陈——疏肝理气、散肝。
💬 罗大伦解说：这里有个张锡纯的心得：之前我们讲过，柴胡力道比较大，如果这个人阴虚，承受不了柴胡的发散作用，那就用茵陈来代替它。最后甘草一钱半调和诸药。方子熬好以后，煎汤一大盅，送服朱砂末二分——量非常小，一点点。
重点讲一味药：朱砂——“不是诛砂，不用诛砂”
这方子里最值得讲的，是朱砂的用法。朱砂这味药只入心经，作用是清心镇惊、重镇安神。中医碰到心神不宁、惶惶不可终日、心神散乱的患者，会用朱砂把这个慌乱的状态镇住。
💬 罗大伦解说：朱砂在中国古代经常用——彩陶里画朱砂的颜色，有些地方拿它辟邪。入中药呢，不入汤剂，要研成细粉，而且讲究水飞：在水里边一点点研磨，一层一层过滤，把杂质滤干净，烘干成粉；研的过程中还要用磁铁把里面的铁质吸走，保证纯度。朱砂的主要成分是硫化汞——汞就是水银，是有毒的东西。但硫化汞不溶于水，所以吃进去基本上不被吸收，不会中毒，只有极微量的影响。但是记住三条：不能常用、不能久用、不能剂量大——张锡纯用二分，极小。而且千万不能加热服用：一加温，汞就被析出来，变成液态水银，吃了就中毒了。用药丸服用没问题，基本都排出来了。国外有些地方，带朱砂的中成药根本不能卖——因为他们不懂中医是怎么用的。
那为什么这种病一定要用朱砂？罗大伦分享了自己的心得：
💬 罗大伦解说：像这种心神散乱、已经心神不宁、甚至出现神经系统疾病的患者，不是诛砂，不用诛砂——不用这类重镇药，有时候根本控制不了病情。我一位长辈，每天晚上不睡觉，心里惶惶然，总觉得自己得肿瘤了。我告诉他服朱砂安神丸，不能多服，就服一丸。服完以后，我再给他调理其他的，很快就控制住了。如果不先服这丸药，他可能连你的药都不吃——惶惶然的人，吃一口别的药觉得有反应，就不吃了。所以我的经验是：碰到这样惶惶不可终日的患者，先让他吃一丸朱砂安神丸，一边去心火、一边安神定志，一碗下去稳住心神，再调理其他方面的问题，就一切顺利了。这方子里用得最巧的，就是朱砂。
一个理念：医学永远在做平衡
讲到朱砂有毒却还要用，罗大伦顺势讲了一个重要的理念：
💬 罗大伦解说：医学永远是在治病和损伤之间做平衡——最有效的治病，最少对身体造成伤害，这就是医学。有时候不能万全：西药里的抗生素，很多都有肾毒性、肝毒性，所以说明书上写“肾衰患者请在医生指导下由医生制定剂量”。那为什么还要用呢？因为不用它，你可能控制不了感染——这时候救命为主，伤害很小；一旦有伤害，赶快换别的抗生素。中医也一样，“是药三分毒”，我们也讲究平衡：治你身体的同时，选对你伤害最小的。比如一个人患了严重热症，热毒壅结上焦，咽喉肿痛得不得了、高热，我们用普济消毒饮——这寒凉的药会不会伤阳气？会。但这时候把热毒解掉最重要。先解了热毒，阳气有点受伤，再温阳、慢慢调理脾胃。这就是医学。有人说中药有毒、中医不科学——这是不懂医的人说的话，西医里有毒的药也非常多。真正懂医的人不会提这种问题，但凡这样互相指责的，都是不了解医学的人。
疗效：四剂下去，夜里能睡两个钟头，惊悸好了十之七八
方子开完，连服四剂：心中已经不觉得发热了——滋阴的药起效了；夜间能睡两个钟头；惊悸已经好了十之七八；气息调顺了，大便燥结也渐渐好转。脉象上，左部见柔和，右部仍有滑象——痰还没化净，但至数已经不像以前跳那么快了。
张锡纯在原方基础上加减：还是生赭石配生怀山药（和胃降气）、枸杞子配生地黄（滋阴），这回加上潞党参，还有龙眼肉——这是治疗失眠一味很重要的药。
💬 罗大伦解说：治失眠我给大家讲过几种思路：肝气不舒的，用柴胡加龙骨牡蛎汤加减，拿来泡脚；肝阴不足的，就是张锡纯今天这个柔肝、养肝阴的思路；还有血虚的——血虚之人会失眠，用什么调理呢？龙眼肉。我一般让患者用龙眼肉配西洋参蒸成玉灵膏来吃，单用龙眼肉也有养血安神的作用，对失眠效果特别好。张锡纯用龙眼肉养心血，又配生枣仁（炒捣）四钱养肝血——心肝之血得养，失眠自然就好了。瓜蒌仁还在，化痰润肠；半夏去掉了；杭芍柔肝敛肝，远志安神定志、收敛肝火，甘草一钱调和。这个方子煎一大盅温服，连服六剂，彻夜安睡，诸病皆愈。
💬 罗大伦解说：大家看到，这么复杂的病例，张锡纯几剂药就彻底搞定了。这里边我们学什么？春天的时候，阴虚的人特别容易出现这些问题——张锡纯如何滋阴、如何养肝、如何降胃气，写得清清楚楚。再有就是朱砂的用法：现在心神不宁、惶惶不可终日的人特别多，真的到了觉得要出问题的时候，朱砂安神丸一丸下去，先镇住心神——不要多吃——然后再去养心、养肝，慢慢调理，效果会很好。
根据罗大伦博士解说张锡纯医案整理，医案出自《医学衷中参西录》。