高烧不退、烧了四十多天怎么办？——张锡纯治温病兼虚热医案
一开场：一个山西小伙子，在天津的朋友家里烧了四十多天
民国年间，天津。一个二十八岁的山西小伙子——高振芝，独自来到天津谋事，也就是想找点事做，暂时住在一位朋友家里。哪知道，这趟出门竟撞上一场大病：仲秋时节得了温病，从此高烧不退，一连烧了四十多天，体温天天在三十九度以上。独在异乡，寄住朋友家，高烧四十天还不见好——设身处地想一想，这是多么艰难、多么难堪的处境。
💬 罗大伦解说：为什么我最近连着讲温病？第一，张锡纯《医学衷中参西录》里选的医案，温病占了一大部分；第二，眼下这个特殊时期，大家一定要多学点中医外感病的知识——疫情不是那么容易过去的，要做好持久战的准备。多储存一些外感病知识，对大家非常有益。
病人是谁？一场酒局，把身体的“底子”烧坏了
这病是怎么得的？张锡纯寥寥几笔就交代清楚了：**朋友招引聚会喝酒，饮酒过度；又多喝热茶，周身出汗；出汗后出外受风。**就这么几句话，发病的来龙去脉全在里面了。
💬 罗大伦解说：我们单分析一下。我讲过，温病什么人容易得？体内津液不足、阴虚有热的人。津液不足，体内的“水”本来就少；这时再喝白酒——过去喝的都是白酒，热性，继续伤阴；又喝热茶，周身一出汗，体液进一步流失。有朋友问：喝茶不是补水吗？不是的——有时候您喝再多水，身体也没办法把水转化成能用的津液，所以阴虚的人喝很多水也没用。本来秋天就热，出汗多，晚上出来风一吹，体表这个控温系统、防御系统就出现了漏洞，外邪就乘虚而入了，温病就这么得的。
所以这个病例告诉我们：温病是内外因素叠加的结果——内环境是阴虚、津液不足的底子，外环境一热、一出汗、一受风，防御系统有了漏洞，外邪就进来了。
温病是怎么来的？先补一堂“发病课”
罗大伦借着这个病例，把温病发病的几种情况系统地讲了一遍，这是全案最值钱的延伸知识：
💬 罗大伦解说：温病什么时候容易得？第一种，冬天：本该冷的时候突然热了，人一热就哗地出汗，体液流失更多，外边风再一吹，扰乱了防御系统——这叫风温。第二种，春天：冬天被寒邪伤到，病邪潜藏在身体某些位置，这叫伏邪（也叫浮邪）。等到天气转暖、身体气机开始萌动，潜伏的邪气就出来了——这正是《黄帝内经》说的“冬伤于寒，春必病温“。这次疫情里的无症状感染者，其实就是伏邪——病邪潜藏在体内，不发病，表现得好像没什么症状。第三种，夏秋：天气酷热，汗出得多，津液不足的人体液流失更厉害，温度稍一变化、风一吹，体表的防御系统就崩溃失控，外邪乘虚而入——这也是风温。
听完这一段，您就明白温病不是“运气不好”得的，而是**内环境（阴虚津液不足）＋外环境（热、汗、风）**互相叠加的结果。
病到什么程度了？高烧三十九度四，一身都是“干”症
高振芝的症状，张锡纯记得清清楚楚：周身骨节作疼——发烧后浑身骨节都疼；身热三十九度四，体温相当高；心中热而且渴，觉得特别渴；舌苔薄而微黄，说明已经开始化热；大便干燥——津液不足了；小便短赤——尿色深、尿量少；干咳；身体酸软，动则眩晕；脉搏跳得快，一呼一吸间跳过五次，脉象浮弦无力。
💬 罗大伦解说：这里有个辨证要点，大家一定记住：温病里一旦小便短赤——尿颜色深、量少——基本上马上就可以高度怀疑津液不足。为什么？如果大便干燥、小便量却多，那是水从大便跑到了小便，是另一回事；而大便干燥加上小便短赤，说明水液两头都不够，就是津液不足了。我为什么总反复强调“津液”？很多朋友听不清楚，以为是别的——中医没有那个说法，我们说的是津液，天津的“津”、液体的“液”。
更让人揪心的是：这病从发病起已经四十多天了，屡次请医生、屡次服药无效。病拖得这么久，高烧不退，人已经虚得不成样子。
张锡纯怎么想？这是全案最关键的一笔
四十多天治不好，是病太重了吗？张锡纯的分析一针见血：此症乃薄受外感，并非难治症——外感受得并不重，不是难治的病，是用药没用准确。外邪没解掉，内热自然清不掉；热邪这么一天天消耗下去，阴虚越来越厉害。他原话点出了温病的特点：外感之实热，酿成内伤之虚热，两热相并则愈难治矣。
💬 罗大伦解说：张锡纯这些话，把温病的本质说透了。温病的内环境一定是阴虚有虚热、津液不足——运送防御部队的经络河道里，水是浅的、甚至是干的；外环境再一热，防御系统就有了漏洞；外邪进来，体内开始反抗，本来就热，一抵抗又生热，所以温病往往上来就高烧；而高热又进一步伤阴，把体内液体耗伤殆尽。所以治温病，一定要把握住“体内环境是阴虚的“这个根本。
这个病例的特殊之处在于：外感之邪已经没多少了，但阴虚引起的发热却很明显。所以张锡纯的治法很清晰——大滋真阴，同时稍微配一点解表泻热、清清的药。他要用大剂滋阴药，去改变患者体内阴虚津液不足的“格局”。
处方拆解：一味生怀山药一两，先扶正气
张锡纯开的第一张方子，路子非常清楚，第一味药就是他的“绝招”——生怀山药一两。
💬 罗大伦解说：治外感病，一定要先扶正气，正气足了才能把外邪清出去、顶出去。张锡纯治外感病最擅长的扶正药，就是生怀山药。新朋友可能还不认识——生怀山药不是鲜山药，是河南焦作温县产的淮山药，干燥的片就叫生怀山药。为什么特意说“生怀”？因为药店里还有一种饮片叫炒山药，张锡纯特别反对用炒山药，说炒山药没什么效果。山药可以大补肺脾肾三脏之精，尤其以补脾为主。补精的药配上滋阴的药，马上就滋阴；配上补阳的药，马上就温阳——这就是精化生阴阳的道理。
接着是生怀地黄一两——滋阴的主力，量也用得很大；再配玄参一两、沙参、天花粉、天门冬，全是滋阴的药，其中玄参和生地黄都是一两，滋阴的量给得特别足。
然后是白芍配甘草——这是芍药甘草汤，酸甘化阴，能把您喝进去的水液转化成津液，补充体液的不足，用得非常及时。再配滑石——把热往外倾，从小便把热邪导出去。还有枸杞子，滋补肝肾之精，配合滋阴。
💬 罗大伦解说：注意，方子里生怀山药、滑石、生杭芍（白芍）、甘草这四味药，正是张锡纯创立的滋阴清燥汤——专门治温病的名方！治什么状态呢？表邪已经解掉、体内还有热的时候用它。整个方子看下来，主要是滋阴的，清热的只有很少一点药——这说明张锡纯判断：这位患者现在外邪不多，主要是体内阴虚、津液不足，阴虚导致了虚热，在这个身体格局下，外邪才总清不掉，高烧才发到三十九度四。所以要改变身体的格局——滋阴，把体内阴液补足，身体自己就转过来了。
中西汇通：一碗白糖水，送服阿司匹林
方子开好了，怎么喝？煎一大碗，分三次喝下。有意思的是：第一次喝药时，先用白糖水送服一点阿司匹林——干嘛用？发汗，解表透邪。
💬 罗大伦解说：这就是张锡纯治病的特色——中西汇通。他觉得中医很好，但西医有没有好东西？当然有。既然西医有好东西，拿来用就是了。所以他中药滋阴，配上阿司匹林发汗解表，中药西药配合着用。您看，民国的时候，我们的中医就有这样的心胸——包容中西，只要有用就拿来用，这是非常先进、非常前沿的思想。反观现在有些中医，标榜“我纯中医、我排斥西医、西医都是不好的”——这非常狭隘，我非常反对。过了这么多年，心胸还没有张锡纯先生宽广，这其实是一种退步。
第一剂下去：热退大半，小便通了
第一剂药喝下去，效果立竿见影：热退强半——高烧退了大半；小便通畅了——津液开始恢复；脉搏跳动有力了。于是张锡纯随原方略为加减，再合一剂。
第二张方子，还是生怀山药一两打头——这是张锡纯看病的秘诀；生怀地黄八钱、玄参六钱，量都减下来了——滋阴的劲儿够了；沙参、枸杞、天门冬各六钱；滑石三钱，配合山药，一边补一边把热往外泄；甘草二钱——解毒、调和诸药；又加上阿胶捣碎三钱。
💬 罗大伦解说：阿胶在这里有两个作用：一是滋阴润燥，二是润大便——因为这位患者大便还没通，阿胶养血润燥，专门润这个干结的大便。这剂药怎么喝？熬好后把药渣滤出去，阿胶放进去融化（烊化），分两次温服；第一次服药时，还是照旧用白糖水送一点阿司匹林——还是解表发汗，因为觉得体表还有点邪气。
两副药，四十天的高烧退了
第二剂的效果，张锡纯记录得很细：先服一次，周身又得汗；第二次服下后，口中已经不渴了——原来津液不足、阴虚有热才口渴，现在津液补上来了；小便也正常了，不再短赤；当天大便就通了——肠道里的津液恢复了。大便一通，顿觉精神清爽，灼热全无，身上的热一下子退得干干净净，病就此痊愈。
💬 罗大伦解说：大家看，一共就两副药。别人治了四十多天、天天烧到三十九度以上的病，张锡纯两副药下去，好了，没事了。张锡纯为什么是名医？这不得不佩服——手段确实高超。这个病例展示了一个特别极端的状态：外感来的时候，张锡纯一般会用什么？生石膏——外热特别严重的时候，用生石膏清实热，清身体反抗激烈的状态；而另一方面，身体本身阴虚、津液不足，他就用各种方法补充津液、改变体内阴虚的状态。今天的病例，把后一方面展示得特别清楚。
附赠一个辨证细节：舌质红，才是阴虚的“铁证”
张锡纯在这个案子里描写了舌苔——舌苔很薄，有点发黄，但没写舌质。罗大伦特别提醒：这时候患者的舌质一定是红的，非常红，绝对不是舌质淡、没有血色。
💬 罗大伦解说：舌质红、无苔或苔薄，就是阴虚的表现。所以看温病，不能光盯着清热解毒——您看这个方子里，基本上没有什么清热解毒、杀灭病毒细菌的药，对吧？没有。张锡纯是通过改变体质来调整外感的格局：把体内津液不足、阴虚的状态调整过来，同时配上一点透发体表邪气的药，外邪马上就能清掉。这是个非常高明的治法。希望大家学习的，正是这种思路——中医的道理就是生活的道理，平时把津液、正气养护好，外邪来了，身体自己就有力量把病顶出去。
根据罗大伦博士解说张锡纯医案整理，医案出自《医学衷中参西录》。