老人痰多、头晕没力气怎么办？——朱丹溪治大虚证吐痰医案

病人搜索词：吐痰一口接一口 / 痰多 / 头晕 / 头重 / 手脚没力气 / 老人身体虚 / 胃口差 / 大便好几天一次

对应病名（医学用语）：痰证（虚痰）· 大虚证 · 脾肾气虚 · 痰热内扰

一开场：痰多成那样，朱丹溪却说“先别急着化痰”

今天接着讲朱丹溪看病的故事。这一篇，讲的是朱丹溪最拿手的老本行——化痰。

罗大伦先给大家介绍了背景：朱丹溪特别擅长治杂病，而杂病里最常见的致病因素之一，就是痰。痰分两种，一种是有形之痰——咳出来、看得见的那种；另一种是无形之痰——体内的液体被各种原因不断浓缩，慢慢变成粘稠的液体，堵在经络里，阻碍气血运行。这东西也叫痰，它既是病因，病久了又会生痰，所以痰和疾病是互为因果的关系。

💬 罗大伦解说：朱丹溪治痰的方法多了去了。他把痰分成好几种——湿痰、热痰、寒痰、风痰、老痰，还有积食导致的食痰。痰在膈上怎么办、在经络里怎么办、在某个位置怎么办，怎么判断是湿痰还是热痰，他都写得清清楚楚。

按朱丹溪自己的说法，他治痰的方子出了很多，在《丹溪治法心要》这本书的卷二里，关于痰的论述写得非常详细，后面还有他弟子给老师做的经验总结。可今天这个故事里的痰，偏偏有点特殊——特殊到朱丹溪一反常态，先不化痰。

病人是谁？一位 79 岁的老爷子

医案原文六个字开头：“一男子年七十九岁”。一位 79 岁的老爷子。

79 岁，放到现在都是高寿，放到古代，那更是了不得——“人生七十古来稀”，活到七十岁在古代就很了不起，这位老爷子硬是活到了七十九。

💬 罗大伦解说：年纪大了，这案子就得当心着看了。同样的病，搁年轻人身上和搁老人身上，治法可能完全是两回事。

症状：头昏头重、手脚没劲、痰一口接一口

老爷子什么症状呢？原文说得很简洁：头目昏而重，手足无力，吐痰口口相继。

头目昏而重——头晕晕乎乎的，脑袋还发沉，沉得有点抬不起来，只想躺着才舒服。手足无力——手脚都没什么力气。最扎眼的是后面这半句：吐痰口口相继，吐痰一口接一口，这一口刚吐完，下一口又上来了，痰多到吐不完。

💬 罗大伦解说：看到这儿，一般大夫的脑子会立刻转起来：痰这么多，舌苔八成也是厚厚腻腻的——一伸舌头，厚腻苔，典型的痰象。那还等什么？化痰啊！

可朱丹溪没有急着化痰。他先做了件大夫该做的事——诊脉。

脉象一出来，全案的分水岭：此大虚证

朱丹溪一搭脉，左手脉散大而缓——脉有点散，散是正气往外耗散的迹象；“大”不是实证的洪大，而是身体在做最后的努力，虚得厉害时脉反而会显得大；再配上“缓”，跳得慢吞吞的。右手脉呢？缓而大，但不急于左——跟左手一比，还差着一截。

再往下按，重按皆无力——使劲按下去，一点劲儿都没有。

💬 罗大伦解说：左右手的脉是有分工的：左手是心、肝、肾，右手是肺、脾、命门，尤其脾胃。右手脉比左手还弱，说明什么？说明胃气已经很弱了。

朱丹溪又问了一句：大便怎么样？答：三四天去一次。再加上之前说的“饮食稍减”——胃口在减，大便也少了，这就更说明问题了：脾胃的功能已经开始衰弱了。

朱丹溪心里有数了，他下了判断，就四个字——“此大虚证”。这位老爷子，不是痰证，是大虚证，特别特别虚的那种。

最狠的是他补了一句：若用风药，至春夏之交必死。要是按一般思路，给他化痰、疏风、散邪，用风药往外清——那这老爷子到了春天转暖、夏天交接的时候，一定挺不过去。

💬 罗大伦解说：为什么？因为他的正气已经开始消散了。这老爷子津液本来就不足，一到春天天气变热，更耗气，天热起来，人可能就撑不住了。朱丹溪一眼就看穿了：这时候再去化痰、去疏风，等于要他的命。

处方：大剂补药打底，配上小小的连柏丸

方向定了：“当与补药做大剂服食”——不但用补药，剂量还要大。

用什么？黄芪、人参上来补气；当归养血；白芍敛肝养血；白术配合黄芪、人参健脾；再加一点点陈皮行气——补进去的东西别壅滞住。浓煎做汤，量一定要大。

💬 罗大伦解说：这个套路大家记住——人参、白术、黄芪，加当归、白芍，配一点点陈皮，这是朱丹溪扶正最常用的方子底子。他不是不会化痰，而是这个病人当下最缺的是正气。

光喝汤药还不够，还要送服连柏丸三十丸。连柏丸是什么？就是黄连和黄柏，用姜汁炒过，研成粉末，再用生姜汁调成糊，搓成小药丸。朱丹溪做这个丸有个讲究：冬天用的时候，往里面再加一点点干姜——因为黄连、黄柏太寒，用姜汁炮制过就没那么寒了，冬天再加点干姜，就更温和了。

为什么配黄连黄柏？热痰要清，补药也不能太热

这里大家就奇怪了：不是大虚证吗？虚得都要大补了，怎么还配黄连、黄柏这种寒凉的药？

朱丹溪自有他的道理。这位老爷子吐的痰，是热痰。体内有热，热扰动这个痰，人就会头晕——老爷子头晕的根子就在这儿。热痰必须清掉，把热清掉、把痰化开，头才不晕。所以用黄连、黄柏，用姜汁炒过做成丸来吃，就是清痰热的。

💬 罗大伦解说：你看这个搭配：那边用大剂的人参、黄芪往正气上补，这边用黄连、黄柏把痰热轻轻清一清——清痰热的药是攻邪的药，必须配合大量的补药下去才行。同时黄连、黄柏还能制约一下补药的温燥，别让人补得太热、上了火。这个思路，一箭双雕。

罗大伦还从现代的角度给大家翻译了一下这个思路：你看现在讲保护肠道菌群——中国古人经常用大量的补脾药，配合一点点清湿热的药（黄连、黄柏、黄芩之类）。补脾的药，是给肠道里的有益菌提供粮食的；清湿热的药，是去杀灭肠道里有害菌的。古人的补脾方，往往就是这样：大量补脾 + 一点点清湿热 + 一点点行气。

一吃就是一年半：精力如少壮时

这个方案，老爷子吃了多久？一年半。

各位，一年半，一直用大剂补药扶正气，配合小小的连柏丸清痰热。吃了一年半之后，朱丹溪用一句话形容这位老爷子——“精力如少壮时”：吃完药以后的精力，跟年轻的时候一样了。

💬 罗大伦解说：这个案子放在这儿，特别有分量。朱丹溪讲了那么多痰、那么多化痰的方法——寒的、温的、热的、凉的——最后放了这么个医案，就是告诉大家：千万别见病治病，你还要保护人。

罗大伦的解读一：老人痰多，往往不是真痰，是脏腑虚了

为什么这么说？罗大伦讲了讲老人痰多的真相。

很多老人身体特别虚弱的时候，确实会有痰。为什么？因为他的脏腑功能整体低下了——脾、肺、肾都低下了，收涩、运化之力都不足，身体就会出现分泌物增多的情况：老人眼睛经常流泪、眼屎多、鼻涕多、痰多，你去农村看，很多老人痰就是一口接一口，痰非常多。

💬 罗大伦解说：这时候一定要清醒：不要光看到痰，就拼命化痰——他正气要没了。你摸脉，能摸出来正气快没了；你要是没经验，一看舌苔那么厚，“哎呀，痰太重了，化痰吧”——其实不是，是他脏腑功能低下，痰浊湿气在体内郁结，舌苔才特别厚。这时候按一般思路去化痰，可能真的就不行了。尤其是病重到后期的病人，这一化痰，人可能就走了——很多人就是在这上头栽了跟头。这时候留正气，才是最关键的。

朱丹溪看人看得准：人家根本没把“化痰”当回事，上来就大剂扶正——人参、黄芪、白术、当归、白芍——这就是大师的功夫。正气恢复了，痰自然就慢慢少了。

罗大伦的解读二：痰跟五脏都有关系

痰这种东西，生成跟我们五脏六腑都有关系：

• 肾虚生痰：肾气不足，命门之火不足，脾也会虚，脾土不旺，水湿就泛滥。肾气不足的老人，痰总往外涌——有的痰是白色的、稀的，有的像墨一样。这时候要补肾气，甚至吃金匮肾气丸，肾气补足了，痰就好了。很多中年人的痰也跟这个有关。
• 脾虚生痰：脾虚湿气重，当然生痰。
• 肺气不固生痰：肺气不足，外邪一来，痰更多了。

💬 罗大伦解说：所以你要看清楚：这痰是脏腑虚损引起的，还是外邪引起的？像这位老爷子，就是脏腑虚损——那就马上扶正。正气充足了，脏腑功能恢复了，生痰的机会就少了。这才是要紧的。

罗大伦的解读三：攻补兼施——一边恢复生产，一边抓特务

那朱丹溪配合的连柏丸又有什么讲究？罗大伦说，像这样虚损的老人，体内严格来说往往有一点感染——一点慢性的炎症感染，不一定在哪儿，有时在肺、在气管，有时在膀胱、在尿道。用今天的话说，身体里有感染；用中医的话说，是有点邪气潜藏在里面，朱丹溪把它定位成痰热。

这时候怎么办？不能光扶正——光顾着使劲补，把老人补得浑身是包、热得不行、补出眩晕来，那也不行；也不能光清邪——正气这么虚，经不起折腾。

💬 罗大伦解说：朱丹溪高明在哪儿？他配了清湿热、化痰的黄连、黄柏，而且用姜汁炒过，保证温和、不伤正气。这是高手才用得出来的：一边看到你虚，一边还看到你体内有点邪气。所以这个方子能常年服——邪气是慢性的，不着急，慢慢给你清，所以一服就是一年半。一边扶正气，一边清一点痰热。

罗大伦打了个比方：就好比一个新建的国家——一边恢复生产，一边还要抓特务。光恢复生产不行，特务今天给你放个炸弹、明天搞点事，你受不了；光抓特务也不行，生产不恢复，国家撑不住。把间谍抓起来，同时恢复生产，这才是攻补兼施。

💬 罗大伦解说：能这么用药的人，是对人体明察秋毫的——什么年龄、什么状态、会发生什么问题，心里全有数。一根筋的人不行：要么“我看虚，就使劲补”，要么“我看痰，就使劲化痰”。人家是：主要留人（护住正气），同时看到有点邪气，再配点清热邪的药。

结尾：治的不是病，是身体

一年半之后，老爷子精力如少壮时——不但痰没了，整个身体都恢复了，跟年轻时一样。

💬 罗大伦解说：这真是一桩功德。朱丹溪治的哪里只是这个痰啊？治的也不只是这个病，治的是身体——让他身体恢复得特别好，像年轻时候一样。把身体调理到这个程度，是调理身体的最高境界。

罗大伦还点了一个学习要点：你看朱丹溪用药，经常两手一起下——汤药、丸药一起配合。罗大伦自己也常常这样：汤药、丸药一起用，口服的、泡脚的方子一起用——这都是跟这些前辈们学的。多看古书，脑子里的思路就多一些：错综复杂的情况，怎么一起下手？有很多思路，是可以同时下的。

今天朱丹溪看病的故事就讲到这儿。明天，接着讲朱丹溪看病的故事。

根据罗大伦博士解说朱丹溪医案整理，医案出自《丹溪治法心要》（卷二）。