胃里摸到硬块、两胁牵着疼怎么办？

病人搜索词：胃里有硬块 / 肚子上摸到肿块 / 两胁牵引着疼 / 膝盖上面发冷 / 大热天赶路后不舒服

对应病名（医学用语）：积聚 · 癥瘕 · 食积 · 痰饮内停 · 湿热内蕴

一开场：一摸，肚子里有个硬块，谁不慌？

今天朱丹溪讲的这个病，很多人一听说就紧张——肚子里长了个块。有的人是感觉有东西堵着，有的人是真的一摸就能摸到，硬硬的一个块，就在腹部。

💬 罗大伦解说：这种病古代叫积聚，也叫癥瘕。一听“肚子里有块”，现代人第一反应是肿瘤。中医说的积聚当然要跟肿瘤鉴别，但古代医案里，很多“块”其实是痰湿、瘀血、食积结聚在一起形成的，是有形的病理产物，治对了是能化开的。

病人是谁？六十岁，酷暑天赶路

这位病人，六十岁，年纪不小了。朱丹溪写医案先写生活习惯：这位老先生平时好喝酒。

💬 罗大伦解说：别小看这四个字。常喝酒的人，身体有自己的特点——酒性大热，长期喝，体内湿热就重，痰湿也容易堆积。这就是后面辨证的关键线索。

病是怎么得的？医案原文四个字：“阴行暑中得疾”——大热天在外面赶路得的病。

💬 罗大伦解说：现在人可能不理解，大热天走走路还能得病？过去没空调，江南的酷暑是真能把人晒病的。太阳底下走远路，又没水喝，人会中暑，严重时真有生命危险。这位老先生就是在这种天气里赶路，感受了暑热之邪。

症状：膝盖上面发冷，胃上口一个大硬块

病到什么程度？第一，膝盖上面冷；第二，上脘有块如掌——胃的上口，有个像手掌那么大的硬块；第三，这硬块牵引两胁作痛；第四，睡不着觉，饭量也减少；唯一奇怪的是，不渴。

💬 罗大伦解说：上脘就是胃的上部。一块手掌大的硬块堵在胃上口，还牵着两边的肋骨疼，饭吃不下、觉睡不好——这位老人家确实病得不轻。

朱丹溪的理论：硬块长在哪儿，病根各不同

朱丹溪讲积聚，有个著名的辨位法：结块在中脘（身体正中），一般是痰饮为患；在右侧，多半是食积——吃的东西没运化好，积在那儿了；在左侧，往往是死血——瘀血堵住，慢慢凝成块。

💬 罗大伦解说：注意，朱丹溪强调：如果只是气聚，是形不成这种硬块的——气郁结还只是无形的闷胀。既然已经摸到有形的块，就一定跟痰、瘀血、积食这些有形之物有关。所以治疗思路很清楚：咸以软之（用咸味药软化）、消以消之（用消法慢慢消融）、行气开痰为要。而且他有个经验：化掉以后必须大补——正气不足，气血才凝聚成块，不把正气补回来，病还会复发。

患者自己先治了：三贴五积散

这位老先生自己还挺懂点医，先服了生料五积散三贴。

💬 罗大伦解说：五积散是《太平惠民和剂局方》里的成方，专门治寒湿——外散寒湿，内化积滞。方里有麻黄散寒、肉桂等热药温里，是治寒证的。老先生一看自己膝盖上冷，觉得是阳虚寒湿，就自己用上了。结果呢？有点效果，但没好，只好来找朱丹溪。

辨证高光：冷，就一定是阳虚吗？

朱丹溪一诊脉：六脉俱沉涩而小，按之不弱；而且右脉特别明显。再看：大便如常，小便赤，脉还跳得快。

💬 罗大伦解说：这组脉象是全文最关键的一笔。沉涩而小，是气血有东西堵着、流通不畅——不是虚！真虚的脉一按是弱的，他这按下去还挺有劲。再加上小便赤、脉快——体内有热！老先生自己看的是表面：膝盖冷，阳虚？朱丹溪看的是：素来好酒，湿热重；暑天赶路，又感了外热。内外之热交争，再加上积滞堵着气血，气血到不了膝上，人才觉得冷。千万别一冷就以为是阳虚——很多冷，是气血运行不畅造成的。

处方拆解：大承气汤，把大黄减掉一半

治法定了：这是热结，要泻下。朱丹溪开的是张仲景的大承气汤（大黄、枳实、厚朴、芒硝），但大黄减掉一半——因为这位患者大便还正常，不必猛泻。

💬 罗大伦解说：妙处来了。大承气汤本是治阳明腑实、热邪伤津、肠道不通的，现在大便正常，所以大黄减半，只泻热结。可朱丹溪还怕这方子太寒凉伤阳气——怎么办？把药炒熟，去掉寒凉之性！然后加黄连泻热、芍药通血脉和血、川芎调血中之气（芍药川芎一对，活血调血）、干葛（葛根）解肌通络、甘草调和诸药。朱丹溪用药，细心到这个地步。

汤药泻食积，丸药化痰：两种剂型各管一摊

除了汤药，朱丹溪还配了一味丸药：瓜蒌仁、半夏、黄连、贝母做丸。

💬 罗大伦解说：瓜蒌仁化痰，尤其通大肠——大便干结时常用它；半夏化痰，贝母化痰，黄连清热。为什么右脉特别明显？右脉主的是食积，而食积跟痰往往搅在一起。所以汤药泻食积、丸药化痰，一个攻、一个化，不同剂型各管各的，分工明确——这是朱丹溪常用的打法。

治疗波折：块消一半，他就停药了

药用了十二天：膝盖的冷退了（经络通了，气血恢复运行），硬块减了一半。这时候朱丹溪做了一个出人意料的决定——停药。

💬 罗大伦解说：按常理，药有效就该乘胜追击、一直用到块消完。可朱丹溪不。他治病特别有分寸：块消到一半，身体已经能自己解决问题了，再攻下去就要伤正气了。停药，让身体自己恢复。结果再过半个月，病彻底好了，那个块自己消没了——身体本来就有修复能力，之前是痰湿积滞堵着它恢复不了，现在障碍清掉大半，它自己就能收拾残局。

老祖宗的规矩：衰其大半而止

朱丹溪这个做法，有《黄帝内经》的理论根据：“大积大聚，岂可犯也，衰其大半而止。”

💬 罗大伦解说：怎么理解？得了积聚这种大病，身体一定很虚弱。攻邪——攻血、化瘀、通经络、化痰、泻下——用得太狠，块是消了，正气也散了，后面就不好办了。所以内经立下规矩：消掉大半就停，剩下的交给身体自己恢复。后世医家都特别守这条规矩，李东垣开的方子也是这样，到位就停。有患者拿着钱追着要买药：“我就想吃这好药！“李东垣说：到这儿就可以了，不给。下边慢慢自己恢复。

附赠一个小知识：积和聚，其实不一样

中医里积和聚严格说是两种病：积是阴血、阴气凝聚，固定在一个地方，潜伏着作痛、成形；聚是阳气结聚，容易流动——今天这儿鼓一块，明天那儿鼓一块。

💬 罗大伦解说：治病时要把它们分开看，分出阴阳、分出气血。但共同的原则都是：攻邪要有分寸。

结尾：攻邪的分寸，是学医案的目的

朱丹溪为什么这么重视分寸？因为他跟老师学医时亲身经历过教训——攻邪不知节制、伤了正气，后患无穷。所以他胸中始终装着一杆秤：攻邪的同时，要衡量正气的存量还剩多少。

💬 罗大伦解说：这是这则医案最值得我们记下的一句话：治病不能眼睛里只盯着邪气有多盛，还要看为什么邪气会存在——正气不足，邪气才聚得起来。攻邪到一定分寸就停手，让身体自己恢复。**尤其是攻邪的时候，切莫失手伤正气。**这就是我们学习这则医案的目的。

根据罗大伦博士解说朱丹溪医案整理，医案出自朱丹溪医案集。