耳朵里像有知了在叫、嗡嗡响不停怎么办？
病人搜索词：耳鸣 / 耳朵嗡嗡响 / 耳朵响 / 像知了叫 / 蝉鸣 / 神经性耳鸣 / 晚上耳鸣更响 / 肾虚 / 脾虚
对应病名（医学用语）：耳鸣 · 元气亏损 · 脾胃气虚 · 肾阴不足 · 中气下陷 · 脾肾两虚
一开场：昨天讲眼睛，今天讲耳朵——耳鸣到底是怎么回事？
罗大伦接着上一期的话题，继续讲薛立斋看病的故事。昨天讲的是眼睛、耳朵的病，今天要专门聊聊耳鸣。
耳鸣这病，各位，其实是个常见病——应该说很多人都有耳鸣，只是平时不注意、习惯了而已。仔细一问，耳鸣的患者非常多，好多人就是奔着耳鸣来看病的。那么耳鸣到底是怎么回事？今天借薛立斋的一则小医案，跟大家好好聊一聊。
💬 罗大伦解说：薛立斋是明代太医院院长，留下的医案三千多则。他医案里的患者，生活状态跟今天的人特别像——所以薛立斋的学说特别适合现代人。今天这则耳鸣案非常短，但背后的道理讲得很透，值得细品。
病人是谁：少司寇李蒲汀，耳朵里像知了叫个不停
这位患者是少司寇李蒲汀——“少司寇”是刑部的副长官，相当于今天的司法部副部长，典型的朝廷高官。
李先生得的病，医案里写得很形象：耳内蝉鸣。就是耳朵里边嗡嗡直响，像什么？像知了在叫——夏天树上的蝉，吱——嗡——，一直在那儿叫，一刻不停。
💬 罗大伦解说：耳朵像知了叫的“蝉鸣”，是中医描述耳鸣声音的经典说法。古人看病特别讲究听声音：声高声低、声大声细，都是辨证的线索。患者往往形容不清，医生就得从这些描述里找门道。
病到什么程度：吃了养血的四物汤，耳鸣反而更厉害了
李先生的耳鸣，一开始想必也找人看过。怎么治的呢？服了四物汤——当归、川芎、白芍、熟地黄，这是养血的经典方。大家一想：耳鸣，多半是血虚嘛，养血滋阴总没错吧？
结果呢？耳鸣益甚——不但没好，反而更厉害了！
💬 罗大伦解说：注意这个细节：养血的药吃下去，耳鸣加重，说明问题根本不在血虚，至少不是单纯血虚。这就好比给一辆没油的车上发条，方向不对，越使劲越糟。薛立斋的高明，就在于一眼看出方向错了。
薛立斋的判断：此元气亏损之症
没办法，只好找薛立斋。薛立斋一看，下了个判断，六个字：此元气亏损之症。
元气亏损——不是血虚，不是上火，而是整个人的根本之气亏了。那么怎么办呢？薛立斋的用法非常特别：
💬 罗大伦解说：“元气亏损”这四个字是这则医案的题眼。薛立斋看病重脾肾、尚温补，最擅长的就是看出那些被当成“上火”“血虚”治的富贵病，其实根子在元气亏虚上。这判断一下来，后面的治法就顺理成章了。
奇特的服药法：五更天吃丸药，早饭前喝汤药，顿愈！
薛立斋给李蒲汀开的方子，是两味药交替服用：
- 五更天——也就是凌晨 3 点到 5 点，天还没亮的时候——服六味地黄丸（丸药）；
- 早饭前——天亮了、吃早饭之前——服补中益气汤（汤药）。
就这么交替着吃，结果呢？医案两个字：顿愈——立刻就好了！
💬 罗大伦解说：大家看，这则医案很短，但效果快得惊人。有人说薛立斋治病慢，一治治一年；可这则案子里他用的是成方，一天没拖，顿愈。治病快慢不在方子新旧，在于对不对症、会不会用。薛立斋用药的功夫，全在这两味药怎么搭配、什么时辰吃上。
为什么这么吃（一）：汤药是主力，借早晨阳气升发之势
这一案里，补中益气汤是核心，六味地黄丸是辅助。为什么这么说？大家看：补中益气用的是汤，六味地黄用的是丸——汤药是主药，丸药是缓图。
为什么早饭前服补中益气汤？因为早晨是生清阳之气的时候。上午阳气升发，这时候把汤药喝下去，正好借着阳气上升之势，把脾胃之气往上提。而且讲究饭前喝药、喝完再吃饭——谷物进来助胃气，药力更容易运化。
💬 罗大伦解说：这就是薛立斋的“伏法”——用药讲究时机。上午阳气升，就用补气升提的药；借天时之力，事半功倍。我们普通人调理，其实记住大节律就够了：上午吃补中益气汤，晚上吃六味地黄丸，白天阳、晚上阴，跟着这个节律走，不必照搬凌晨三点起床。
为什么这么吃（二）：丸药护肾，防虚火上冲
那为什么五更天还要服六味地黄丸？薛立斋的担心很细：这位李先生肯定肾虚。我这边把阳气往上提，可你肾气不足、下边有虚火，万一这火跟着阳气一起往上冲怎么办？肾气不足，提起来下边又虚了怎么办？
所以五更天——正是阳气开始生发的时候——先用六味地黄丸补肾。六味地黄丸三补三泻：熟地黄、山茱萸、山药三味补，泽泻、牡丹皮、茯苓三味泻——一边补肾阴，一边把虚火泻一泻。等肾气稍微补足一点，上午再用补中益气汤提气，两头都顾到了。
💬 罗大伦解说：这个“补中益气配六味地黄”的药对思路，就是从薛立斋这儿来的。罗大伦说，他当年也是学薛立斋的方法，然后介绍给大家用，老百姓用下来确实效果不错。一个补脾升阳，一个补肾滋阴，一升一固，配合得清清楚楚。
薛立斋的耳鸣分型论治：血虚、气虚、怒火、午前午后，各有各的方
这则医案后面，薛立斋专门论述了一番耳鸣的治法，分型很清楚：
- 血虚有火：用八珍汤（四君子汤合四物汤，气血双补）加栀子、柴胡——栀子清火，柴胡清少阳之邪。耳朵跟肝胆、胆经相连，少阳经的邪火，是可以调理耳鸣的；
- 气虚有火：用四君子汤（人参、白术、茯苓、甘草）加栀子、柴胡；
- 怒而暴聋暴鸣：一生气，耳朵“嗡”地一下听不见了，或者鸣声特别实、特别大——用小柴胡汤加川芎、当归（调血）加栀子（清热）；
- 午前耳鸣严重：气虚为主，用四物汤加白术、茯苓；
- 午后耳鸣严重：肾阴不足为主，用六味地黄丸；
- 病得久了的：用补中益气汤。
💬 罗大伦解说：大家看，薛立斋后边这套加减，翻来覆去就是补中益气、四君子、四物、八珍、六味地黄这些方子打底，配栀子、柴胡、川芎、当归来随症加减——核心就两个字：扶正。但各位千万别学成一本书：哦，午前用这个、午后用那个，就照搬。罗大伦所见到的患者，病都是混在一起得的，要抓主要矛盾。
罗大伦延伸：神经性耳鸣，西医也头疼
说到耳鸣，罗大伦讲了个现实问题：西医所说的神经性耳鸣，强调必须马上去治——如果急性期那十几天之内没治好，西医认为有的耳鸣就再也治不好了。所以治疗起来很头疼，大量的耳鸣患者辗转于各个医院，就是治不好。
但中医调理耳鸣，确实非常有优势。罗大伦举了个亲身例子：他的一位亲属，耳鸣非常厉害，北京的大医院都去了，包括301 医院这样的顶级医院，都没有什么效果。后来用中药调，慢慢调好了。这位亲属又回到 301，跟主任说“我好了”，主任很吃惊：中药能把这个病治好？那你来干嘛？——“我想检测一下，看到底好到什么程度”。一检测，确实好了，主任非常吃惊。
💬 罗大伦解说：罗大伦说，他调理耳鸣的思路，是向前贤学习——古代的医家，还有现代的大师。比如干祖望老教授，南京中医药大学的元老，耳鼻喉科的一代宗师，去世时一百多岁。干老先生把耳鸣讲得特别清楚，罗大伦非常认可他的论述。
干祖望的论述：主观性耳鸣，病因一串串
干祖望老先生讲的，是主观性耳鸣——耳朵里其实没有真实的声音，是你自己感觉到有声音了，这叫主观性耳鸣。这种耳鸣，情况各有不同，什么会导致它呢？罗大伦帮大家梳理了一遍：
外感留邪（外邪来了引起的）；痰湿上蒙清窍（体内痰湿特别重，蒙蔽了清窍）；肝胆火旺（情绪不好、气机失调，肝火旺，这种耳鸣是“爆鸣”，嗡地一下爆发出来）；心火（有实火，也有阴虚引起的虚火）；瘀血；肾气不足（阳虚的人会耳鸣）；肾阴不足；中气不足、脾胃虚弱；血虚。
基本上，体内的气血阴阳亏虚都会引起耳鸣，痰湿、瘀血、肝火也都能造成耳鸣——不同的证型都能引起耳鸣。
💬 罗大伦解说：干祖望老先生认为耳鸣实证多、虚证少。但罗大伦根据自己看到的，觉得他生活的年代比我们早一些，而现代社会他见到的——虚证多。而且虚证绝不是教科书式的：要么气虚、要么血虚、要么阴虚、要么阳虚，只有一个病因——没那事儿！基本上得病的都是复合的。
根本原因：劳累是第一位的
那耳鸣的根本原因到底是什么？罗大伦说，就是劳累。像薛立斋讲的，劳累、酒色过度等等，都是病因——劳累是第一位的。
劳累不断地消耗肾精，然后脾胃亏虚、中气不足，引起正气不足，这是虚的；然后有时候又加点肝火，配合点瘀血——正气不足，无力推动血液运行，就会有瘀血；正气不足，别人上点火没事，您呢？脾胃先垮了。所以这些病因都是联系在一起的。
💬 罗大伦解说：得病不会像教科书一样单纯。所以这时候就需要我们去找主要矛盾是什么。罗大伦说，这里边主要的就是两个：一个肾虚，一个脾虚。这两者抓住了，再配合点活血化瘀、泻心火、疏肝理气的，耳鸣的大方向定下来，是比较好调理的。
两大根本之一：肾阴不足——声音高，手一捂更大，晚上更响
先说肾虚。肾精亏虚，一般是什么原因？过度消耗——天天熬夜呀，酒色过度呀，思虑过度、想问题想太多。肾精亏虚的人，耳鸣里边奔着阴虚去的多：阴虚以后有虚火，虚火顺着经络——肾开窍于耳——走到耳朵这儿，就容易出问题。
肾阴不足的耳鸣有什么特点？声音特别高，嘹亮；手一捂上更大；有时候晚上躺床上，越听越大——听着简直像好多知了一起叫。而肝火那种耳鸣，是嗡——像火车咕噜咕噜地响。所以耳鸣的声音描述很重要，这是辨证的难点。
肾阴不足的人还有什么表现？头晕健忘；两个颧骨有时候会有点红；手脚心容易热；男士容易遗精早泄，女士多月经不调、经闭不孕。舌苔薄、特别干，舌质往往是红的或暗红色的；脉跳得细、跳得快。
💬 罗大伦解说：这种肾阴不足的耳鸣，用什么调理？就是大家熟悉的六味地黄丸。现在还有成药耳聋左慈丸——六味地黄丸加上磁石、五味子，专门调理耳鸣、声音不足的那种鸣。如果人还有心火，稍微配一点点黄连，主要还是以滋阴为主。这是一大块。
两大根本之二：脾胃中气不足——声音低沉，像外面在装修
另一大块，是慢慢消耗出来的中气不足、脾胃虚弱。
脾胃是什么？昨天讲过：脾胃是中枢，斡旋气机。脾从左升、胃从右降，像车轮的轴一样转动气机；肝随脾升、胆随胃降；肺气往下走，心火往下行；肾水往上升，以济心火——心火有了肾水的制约，不至于过热，肾水有了心火的温暖，不至于过寒，这就叫水火既济，这样的人叫“平人”，正常之人。
如果脾胃这个轴出了问题，整个气机就乱了：上面的心火烧不下来了，下面肾水没有心火温暖就特别凉——上热下寒。脾胃还管升清降浊：浊气在上面、清气跑下面去了，上面的孔窍就都会出问题。
气虚以后，无力固脱——气在脏腑里边托着脏腑，气虚了，气机就往下走，这叫中气下陷。中气下陷的人非常多，但现在大家不重视它。
💬 罗大伦解说：罗大伦讲了张锡纯的升陷汤以后，很多老百姓说：我跑了好几年医院的病，怎么一服张锡纯的升陷汤，几服药就好了？——就是这个中气下陷，大家没重视，所以治不好。中气下陷的重要表现，就是上头面部孔窍的功能出问题：嗓子哑——老师讲课嗓子哑了，补中益气一补就好了；眼睛、耳朵出问题——其中耳朵特别明显；头晕——气机不能上乘，营养供不上来了；还有过敏性鼻炎——为什么补气以后就好了？就是这个缘故。清阳不升、清阳下陷，讲的是同一件事。
脾虚肾虚混在一起怎么办？看哪个病重
那么问题来了：脾虚下陷、肾阴不足混在一起，这耳鸣的声音到底是高还是低？
罗大伦说，能问出这种问题的人很聪明——这两种情况真能混在一起。混在一起时看哪个病证重：脾气不足、中气下陷明显的时候，声音就呼呼呼呼地低沉——有患者形容，躺床上以为外面装修呢，或者以为有火车过，那种轰隆声；这时候补脾，补着补着，中气下陷好转了，你会发现尖锐的声音又暴露出来了——那一个好了，另外一个藏不住了，这时就该滋阴了。
💬 罗大伦解说：有经验的医生，一看舌头、一摸脉，肾虚脾虚都有，干脆一起给你用，两个一起就好了。这也是罗大伦跟干祖望老先生学到的：老先生开方子，补脾就是补脾，但他往往在方子后边加点通络的药——路路通之类。罗大伦也这样：加路路通、加丹参，稍微加点活血化瘀的——只要看到有点瘀血征兆，耳部气血不通，给它通一通，是有好处的。
扶正为主：痰湿是脾胃虚弱的结果，瘀血是正气不足的结果
那痰湿重的呢？罗大伦说，痰湿重的根本原因，是正气不足。有时候你化痰湿，效果不好——化两天又回来了，为什么？正气不足。这时候要清醒：一旦发现化痰湿不见好，还是要扶正——补脾、补肾，以痰湿为主的以补脾为主。
有肝火的，加点泻肝火的配合。这个思路，就是薛立斋的思路——扶正为主，正虚是主要矛盾。
💬 罗大伦解说：罗大伦说，他有时候用归脾丸——气血都亏、养血的时候用，跟补中益气汤替换着用：气没那么陷的，用归脾养心血；正气虚明显的，先用补中益气汤，用一段时间后边用归脾来养，效果非常好。以他个人的体会，用这种扶正的方法调理耳鸣，基本上八九不离十，一定会越来越好。
解说者按语：越早治越好，坚持服药
罗大伦最后叮嘱了两件事。
第一，越早治越好——耳鸣如果造成损伤以后，退化会越来越厉害，拖不得。
第二，坚持服药——有的人吃几天就不吃了，那不行。只要确实看到虚损、正气不足的情况，坚持服一段时间，身体的自修复能力是很强的——你给它动力，它慢慢就会好起来。
💬 罗大伦解说：相对而言，耳鸣的调理其实就是经验：见多了就知道了。肝火是诱因，瘀血是正气不足的结果，痰湿是脾胃虚弱的结果——真正虚的是脾虚、肾虚这两个。很多耳鸣调不好，不是病难治，是没掌握方法：总以为是肝火为主、瘀血为主，其实扶正为主，正虚才是主要矛盾。把补中益气、六味地黄这个“补脾补肾”的大方向抓住了，耳鸣是比较好调理的。
根据罗大伦博士解说薛立斋医案整理，医案出自《薛氏医案》。