便秘、大便干燥拉不出来怎么办？
病人搜索词：便秘 / 大便干燥 / 大便干结 / 拉不出来 / 大便不通 / 没胃口 / 浑身没劲 / 压力大 / 想太多
对应病名（医学用语）：虚证便秘 · 郁结伤脾 · 心脾两虚 · 气血两亏 · 肝肾阴虚
一开场：七个字，把一个人的病说透了
罗大伦接着讲薛立斋看病的故事。今天这位主人公，医案一开篇只写了七个字——“一儒者，怀抱郁结”。
“儒者”就是读书人、考科举的秀才；“怀抱郁结”，就是胸怀里的志向伸张不开，常年闷闷不乐。七个字，职业讲了，状态也讲了。
💬 罗大伦解说：大家别小看这七个字。老中医给您看病，一号脉先问“干什么工作的？”——这不是随便拉家常。职业跟身体是密切相关的，中医看病，跟破案特别像：面色、衣着、职业、习惯，都是线索，线索越多，结论越准。一个好的中医，基本上就是一位福尔摩斯。
病人是谁：点灯熬油的读书人
这位儒者是个什么样的人？天天点灯熬油读书、背书，晚上熬到深夜，耗费心血；偏偏运气不好，科举不中，考了又考、屡试不第。平时大家也不太待见他，觉得他是个书呆子，读书读不出名堂。志不能伸，学无所用，心里那口气越憋越厉害。
天天耗心血，再加上怀才不遇的肝气郁结，病就来了——发热作渴：身体一阵阵发热，口渴；胸膈不利：胸口憋闷，呼吸不畅快；饮食少思：饭量减少，看见饭不想吃。
第一回合：清热化痰，越治越重
一看这症状，发热、口渴、胸闷，像不像有热有痰？于是请医生开清热化痰行气之剂，想把“火”和“痰”攻出去。
结果呢？前症更甚——原来的症状不但没好，反而加重了，还添了新毛病：肢体怠惰，四肢无力，身上一点劲儿都没有。
💬 罗大伦解说：这就是误治。看到发热就用清热药、看到胸闷就用化痰行气药，是照着症状猜，没往根上想。薛立斋的高明，就在他往下多问了一层：这热是哪来的热？这闷是哪来的闷？
辨证高光：一号脉，心脾两脉涩
薛立斋来了一号脉——两手脉，左边是心肝肾，最上面是心脉；右边是肺脾命。结果心脉、脾脉按上去都是涩滞的，凝滞不畅。薛立斋当即断定：
“此郁结伤脾之证也。”
什么意思？肝气郁结、思虑过度，把脾胃伤了，脾气郁结住了。接着薛立斋把道理一层层拆开讲：
- 天天思虑，伤脾；天天耗心血，心血不足——心脾两亏，正气一天天消耗；
- 心血不足，就有虚火；再加上怀才不遇，肝火又上来了。虚火加肝火，身体就发热作渴；
- 脾土已亏，肝气又不舒，肝气横逆克脾土，气机郁结，所以胸膈不利；
- 脾虚无力运化，加上情绪不好，所以饮食少思、没胃口。
一句话：这不是实火实痰，是虚上加郁。
处方拆解：加味归脾汤——一边补，一边疏
怎么治？薛立斋开的是加味归脾汤——就是归脾汤加上柴胡、栀子两味药。
先看归脾汤本身，它专治思虑伤脾、心脾两伤导致的各种症状，比如失眠、心悸怔忡、面色萎黄、身体疲倦，还有脾不统血的崩漏、出血过多：
- 四君子汤（人参、白术、茯苓、甘草）——补脾气，这是方子的底；
- 当归、龙眼肉——养心血、安心神；
- 远志——调畅情绪、养心神；
- 木香——调畅气机。
再看加的两味：柴胡疏肝，把郁结的肝气舒开；栀子泻心火，把上炎的火清掉。
💬 罗大伦解说：这思路大家一定要记住：一边养心血、安心神、补脾气，一边疏肝气、泻心火。补养和疏泄同时进行，这才是加味归脾汤的奥妙。要是自己调理，吃归脾丸的时候用一点点柴胡、栀子泡水送服，效果也是这个方向；能让医生在归脾汤方子里加上柴胡、栀子，当然更好了。
治疗波折：病好了一大半，却留下两个尾巴
吃了加味归脾汤以后，这位儒者饮食渐进、诸症渐退——胃口回来了，发热、胸闷都慢慢好了。
可还剩两个症状没走：大便干燥，便秘拉不出来；两颧赤色，两边颧骨微微发红。
薛立斋一看，这是肝肾虚火、内伤阴虚。怎么讲？这人平时就有肝火，肝火郁久必然伤阴、伤阴血，血亏再加上阴虚，大便就干了。
处方拆解：八珍汤加肉苁蓉——增液行舟
这次薛立斋没用大黄、番泻叶这类泻药，而是开八珍汤加肉苁蓉、麦冬、五味子：
- 八珍汤 = 四君子汤（补气主方）+ 四物汤（熟地、当归、川芎、芍药，养血主方），气血双补；
- 肉苁蓉——补肾气，润肠通便效果特别好，有经验的中医治老年便秘常用它，用到 30 克都没事；
- 麦冬——滋阴，养津液；
- 五味子——补五脏。
薛立斋打了个比方：河道里水没了，船走不动；船帆没有风，船也走不动。阴血亏，是河道里没水；气虚，是帆上没有风。八珍汤一边养血填水，一边补气鼓风，再借肉苁蓉的润性，这叫增液行舟。
结果：服三十余剂，喝了一个月左右，大便恢复正常、滋润通畅。
💬 罗大伦解说：为什么不加大黄、番泻叶？因为薛立斋看得明白，这是正气不足导致的便秘，不是有实邪。把水填满、把风鼓足，船自己就走了；大便通只是结果，气血足了，才是根本。因为气血不足引起的各种病症——没劲儿、困倦、便秘——都会一起好起来。
薛立斋的看病哲学：治人，不是治病
这则医案最能体现薛立斋的学术思想——扶正。他治的不是某一个症状，而是把人调整过来，让身体自己把病症清掉。
💬 罗大伦解说：学医案有什么好处？等于您跟着薛立斋抄方了。医案看得多了，临证思路就特别清晰，碰到一个患者，啪一下想起来——古代某某也碰上过差不多的，思路是什么样的。所以建议大家多了解医案，这是润物细无声的事，慢慢从故事里了解中医，哪天哪个医案跟您对上了，对身体就有好处。
延伸：归脾汤，是现代人的“老朋友”
罗大伦特别强调，这则医案放到今天一点不过时——现代人耗伤心脾的比例非常高：殚精竭虑想工作、拼业绩，天天耗心血；消耗完了，成绩没拿到，还不开心，肝气不舒——跟这位怀抱郁结的儒者一模一样。
💬 罗大伦解说：我常跟朋友讲，十个来问我的人，九个该吃归脾丸。归脾汤是现代人非常合适的方剂，把几个经典方掌握好，很多人都会受益。但有一点要注意：归脾汤是补的，如果您有点肝火，光补容易补出火来，这时候就要学薛立斋——加味归脾汤，一边补，一边疏肝泻火，把火泄掉，再慢慢补，这个证候就开始改变了。
要强的人、压力大的人，肝火渐渐会伤自己的阴血，这是需要调理的。像这位儒者，吃完药、大便通了只是第一步，气血足了，才是身体真正的底子。
根据罗大伦博士解说薛立斋医案整理，医案出自《薛氏医案》。