脚肿、一按一个坑怎么办？——明代太医院院长薛立斋治痢后脚肿医案（补中益气汤加附子，二服而愈）

病人搜索词：脚肿 / 腿肿 / 脚肿一按一个坑 / 尿量变少 / 小便少 / 浑身都肿了 / 喘不上气 / 眼睛肿 / 拉肚子好了以后脚肿 对应病名（医学用语）：水肿 · 脾气下陷 · 脾虚作痞 · 肺不能生肾 · 慢性肾炎 · 肾病水肿

一开场：脚肿，是一个需要警惕的信号

今天讲的是明代太医院院长薛立斋——名己，字新甫，号立斋，江苏吴县人，御医世家出身，留下的医案三千多则。他今天要讲的这个病人，症状就两个字：脚肿。

💬 罗大伦解说：脚肿这事，大家千万别大意。现在腿肿、脚肿的人特别多，凡是脚肿，一按一个坑，那肯定有问题——要不然怎么会肿呢？这说明体内的水液代谢出问题了，水液代谢为什么出问题？脏腑一定有问题了，无力输布水液。所以只要脚肿，别大意，一定找医生调理，把病根去掉，身体才能健康。

病人是谁？——儒者杨文魁，天天读书的人

薛立斋记病案有个习惯：把病人的职业写出来。今天这位，写的是「儒者杨文魁」。

💬 罗大伦解说：大家别把这个「儒者」轻轻看过去，中医记载职业，那是不一样的。儒者是什么人？天天读书的人。天天读书，耗伤正气，思虑过度——思虑伤什么？思虑伤脾。所以这个人，脾虚的概率就比较高。你看有工人、有农民，那是另外一种情况，读书人完全是另一种状态。

这位杨先生，先前得了一场什么病？痢疾——拉肚子，哗哗地泻，泻得很厉害。痢疾好不容易好了，结果呢，两个脚肿起来了。

症状三件套：脚肿、肚子胀、尿变少

痢疾好了以后，杨文魁的症状是：两足浮肿——两个脚肿起来；胸腹胀满——胸口、肚子发胀发闷，喘气都憋闷；小便短少——尿量明显变少了。

💬 罗大伦解说：如果今天有人来看病，两个脚肿，我提醒大家：一定要先去做一个尿常规检查。有人说了，尿检那是西医的手段——不是的！所有的分析手段，无论中西，不分中西。古代人如果能做尿检，人也会做；古代人也希望做透视——扁鹊饮了上池水以后能看见墙那边的事，也是一种透视。古人也希望能看到脏腑里边的情况。所以现代检验设备的发展，其实不分中西，凭什么设备厂出来的东西只能西医用、不让中医用？是中医自己画地为牢。像尿检这个东西，多一个指标看脏器有什么问题，当然是好事。别一进中医院，医生给你开尿检，你就不乐意——我们都是为患者好，谁有本事谁上，别争来争去。

尿常规看什么呢？看里边有没有潜血、有没有蛋白——也就是说，您是不是肾脏受到了实质性的损伤，有没有慢性肾炎等等这些问题。如果是慢性肾炎，有的人就会脚肿。

前医的治疗：越治越肿，还喘上了

杨文魁的病，先请了别的大夫治。这大夫用的什么思路？分利之剂。

💬 罗大伦解说：什么叫分利之剂？这是中医治病的方法：你小便短少，我就增加小便的量——前面痢疾，大便不正形，那我就把水液从小便给你排出来，这叫通调水道。用的都是淡渗利湿、有利小便作用的药，比如泽泻这类往下泄水的药。

结果怎么样？不但病没好，反而出大事了：原来是脚肿，现在浑身都肿了，而且开始喘了——身肿兼气喘！

没办法，来找薛立斋。

薛立斋的分析：四个症状，句句指向脾虚

薛立斋一看，还真给仔细分析了一遍。他说：

两足浮肿，脾气下陷。什么意思？两个脚肿，是水液太多了，水液没地方去，往下边走。为什么水液会多？因为脾虚。脾属土，土克水——土是管水的。脾的重要作用，就是脾气足了以后，能够收摄住身体的水液，让水液在正常的渠道里运行；如果脾气虚了，收摄能力弱，水就容易涣散，不在正常轨道上走了。水性的特点是重浊往下走，所以容易引起脚肿。

胸腹胀满，脾虚作痞。脾虚，无力运化气机，气不足，无力运化气积水湿，胸中、腹部的气机壅滞，堵塞在这儿，就胀满——这是一种虚的表现。

💬 罗大伦解说：大家看现在有的人胖啊、大肚子啊，基本上都是脾虚导致的——痰湿过多，为什么痰湿过多？脾虚无力运化水湿，无力把痰浊化掉。脾虚的人，中焦特别容易堵。

小便短少，肺不能生肾也。为什么尿量会少？脾虚，脾土不能生肺金；肺金不能生肾水——这是五行的相生：土生金、金生水。肾水不足，尿液就少。

身肿兼气喘，脾不能生肺也。用了分利之剂以后，浑身肿了还喘，这是肺气更弱了。为什么？分利之剂都是淡渗利湿、往下走的药，你不补脾，光泄水，容易把正气也泄掉——泄气。

💬 罗大伦解说：李东垣他们特别重视这一点。李东垣用这种淡渗利湿的药特别谨慎，因为他看到太多人气虚、气往下陷，你还往下边淡渗利湿，气机有时候伤得更厉害，所以一定要讲分寸。这个患者本来就脾胃虚得厉害，你还给他往外泄水，水虽然泄下去一点，正气却伤了：脾虚了，接着肺虚——肺主一身之气，肺为水之上源，所以浑身肿，而且气喘，气喘就是肺虚的缘故。

处方：补中益气汤加附子，二服而愈

整个身体都是虚的，哪个脏器最虚？脾气最虚。所以薛立斋的治法非常干脆：补中益气汤加附子。

💬 罗大伦解说：补中益气汤是补脾气的，把脾气补足、往上提一点；为什么要加附子？因为这种人气阳稍微有点不足，阴寒在内盛、水湿在中焦，所以稍微加一点点温阳的药。补脾气 + 温阳，两手一起抓。薛立斋认证特别准，上来就用补中益气汤，一看就是判断清楚了：脾虚，而且气机往下陷了。

结果：二服而愈——两剂药，病就好了。

💬 罗大伦解说：这就是中医有意思的地方：有时候治下边的病，你不一定往下利，而是往上提气——一边提，气机有提有生，那边就不降了，气机开始运转起来，变得通畅，病就好了。薛立斋用的是补中益气，因为他判断这是脾虚、气机下陷，所以往上提。

半年后复发：还是这个方，还是这个效果

这个案子到这里还没完。半载以后——过了半年，杨文魁因为饮食劳倦：吃饭不注意，又过分劳累，结果两目浮肿——眼睛肿了，小便短少。跟上次一模一样的病机：脾气虚。

怎么办？仍服前药——还是吃补中益气汤加附子，顿愈——马上又好了。

💬 罗大伦解说：像这样的人，以后就注意了：避免太劳累，平时用食疗补补脾，慢慢补着，应该没什么问题。如果平时不调理，有病的时候再去吃药，那就不好了。

薛立斋为什么不用补肾的药？

有人可能要问了：脚肿、小便少，这不是肾的事吗？用金匮肾气丸、桂附地黄丸行不行？

💬 罗大伦解说：估计叫我看，没准我也会想：哎哟，用桂附地黄也行吧？但薛立斋认脏认得很准。他一看这液体少——为什么小便少了？是肺虚了，肺虚不能生肾水了。所以他没用补肾的方法，而是补脾生肺金，让肺金生肾水，这样小便的量自然慢慢多起来了。小便量一多，小便就正常了。你小便短少，用桂附地黄肯定不合适。所以薛立斋认证非常准——在哪一个脏器的病，看得非常准。就这么一个简单的方子，补中益气汤加附子，解决问题了。

延伸一：脚肿的两大类型——湿热型

讲完这个案子，薛立斋这个医案，罗大伦给大家引申一下，聊聊脚肿这个病。脚肿的原因很多，但大致可以分成两大块。

第一大块：湿热型。这种湿热往往跟肾经湿热有关。现在去检查，可能尿里有红细胞、有蛋白，肾脏可能受损伤了——有的是外感邪气没清干净，有的是其他原因导致慢性肾病。这种情况怎么办？清湿热。

怎么辨别？看舌头：舌头下边应该是红的，舌苔可能有点厚；脉跳得比较快（脉数）。这说明体内是有热的、有湿热。这种情况下，不要滥用补法——体内有湿热，应该疏风散热、祛湿、凉血活血。

💬 罗大伦解说：这是北京中医药大学赵绍琴老先生的治疗肾病的思路。根据赵老的分析，慢性肾炎很多都是有湿热的，所以赵老治这个病就一个思路：凉血活血。用防风、荆芥、白芷、独活这些药——干嘛呢？疏风，把湿气祛掉；用丹参、茜草等——活血通络；用芦根、茅根、槐花——凉血。很简单一个小方子，但凉血活血、疏风祛湿，效果非常好。只要坚持服用，一般慢性肾病，湿热散掉了，经络通畅了，慢慢就好了。

延伸二：罗大伦妈妈的故事——怕冷怕到穿毛裤的慢性肾炎

讲到这儿，罗大伦讲了一个亲身经历的故事。

💬 罗大伦解说：当年我在北京中医药大学上学，学了赵绍琴老先生的这个经验。回到家以后，没多久我妈妈得了慢性肾炎——大热天怕冷，穿着毛裤，别人都穿 T 恤衫，她冷得不得了，虚啊；腰酸，站不住，虚得不得了。西医没什么办法，肾病除了激素之外没什么办法，医生就告诉我们：以后肯定肾衰，你们准备肾衰、准备换肾吧。然后怎么办呢？我说我刚学完，给你调调吧。就调——凉血活血。其实当时真的有点矛盾：这么怕冷，这是不是阳虚啊？犹豫了很长时间。当然，我相信赵绍琴老先生的经验，就用凉的药给她调。调着调着，肾病好了，衣服开始越穿越轻，到最后跟我们穿的一样，不怕冷了，身体完全正常了，现在彻底好了。

💬 罗大伦解说：前几日，我一个朋友的父亲也是，不知道吃了什么药，把肾伤到了，脚肿得很厉害，皮肤颜色很深，发黑了的感觉。我一看，有湿热，也是赵绍琴老先生的方子，用着用着，脚一天一天慢慢消肿了。再去检查肾脏指标，正常了——原来一检查有红细胞、有蛋白，肾脏受损，现在都好了。所以肾病患者非常非常多，肾病患者很痛苦，都知道未来是尿毒症——在西医教材里边，这是不可逆的，会慢慢进入肾衰的阶段。真希望大家都知道赵绍琴老先生的肾病治疗经验，以后我会多多推广。

延伸三：另一大块——虚的、阳虚的

脚肿的第二大块，就是虚的，甚至阳虚的。

💬 罗大伦解说：像薛立斋讲的这位，就是气虚偏一点阳虚。一般气虚和阳虚往往结合在一起，互为因果。气虚偏阳虚的，一般用归脾汤的思路也行，参苓白术散也可以——补脾。但薛立斋认定这位是气机下陷，往下走了，所以往上提——这个思路特别好：中医有时候治下边的病，不是往下利，而是往上提气，气机一提一升，那边就不降了，气机运转起来就通畅了。

薛立斋为什么要加附子？因为他判断这有点阳虚——阳虚呢，温阳，来盛阴寒，把这个水给它温起来，让它化开、输布开。所以这是偏于阳虚气虚的证候，通过补脾的方式，让脾气充足，正气开始往上升、抬起来，就有力量运化水液，把水液重新输布开来，病就好了。

罗大伦按语：脚肿，别大意

这一案讲完了，今天讲的核心就两个字：脚肿。

💬 罗大伦解说：脚肿有各种各样的原因，我跟大家分析，有湿热的，也有阳虚气虚的，大致主要分成这两种，别用反了。但不管哪一种，只要脚肿，一按一个坑，大家别大意——这说明体内的水液代谢出问题了，脏腑一定有问题了，才无力输布水液。及时调理，把病根去掉，身体才能健康。中国得肾病的人非常多，有统计说十分之一、将近一亿人，我不觉得有这么多，但肾病患者确实非常多。肾病一开始没什么事，拖累下去越来越厉害，最后到尿毒症，那时候真的痛苦——要透析，定期透析，最后甚至换肾；不透析不换肾，很快就死亡了。所以这是危害人类健康的重大疾病，大家要做好预防，有机会我会多讲讲肾病。真的能把一个病给老百姓讲清楚，让老百姓多有这个知识，我就觉得很了不起了。

根据罗大伦博士解说薛立斋医案整理，医案出自《内科摘要》（明 · 薛己著，收入《薛氏医案》）。