肚子胀、不想吃饭，以为堵了，一泄更糟怎么办？——明代太医院院长薛立斋治阳虚腹胀医案（金匮肾气丸，不到一个月痊愈）

病人搜索词：肚子胀 / 腹胀 / 不想吃饭 / 一到秋冬就肚子胀 / 肚子胀一按咚咚响 / 手脚冰凉 / 夜尿多 / 怕冷 / 拉肚子

对应病名（医学用语）：阳虚 · 脾肾阳虚 · 命门火衰 · 阴寒内盛 · 虚胀

一开场：肚子胀，真的就是“堵了”吗？

今天讲明代太医院院长薛立斋（薛己）的一则医案，核心就一个问题：肚子胀。

很多人一肚子胀，第一反应就是“堵了”——吃多了、有痰有食积，赶紧吃点消食导滞的药、行气破气的药，把它排出去。但薛立斋这则医案告诉我们：肚子胀，可不一定就是真“堵了”——有的胀，恰恰是“虚”出来的。

💬 罗大伦解说：这个病例特别典型，也特别重要。现在肚子胀的人非常多，很多人一胀就去吃消食导滞的药、行气破气的药，甚至吃泻药。我告诉大家：如果你这个胀是虚的，越泄越糟。所以这一案，值得每个人仔细看一看。

病人是谁？——一位肚子胀、吃不下饭的官员

这位患者是一位官员，姓周。他什么症状呢？肝腑膨胀——肋下、接近中腹部的这个位置胀起来了；饮食少思——不想吃饭。

💬 罗大伦解说：大家注意，“饮食少思”这四个字，在薛立斋的医案里一出现，你就知道这人怎么样了——脾虚。胃口不好，很大程度上就是脾虚。肚子胀加上不想吃饭，这两个症状摆在一起，就要琢磨琢磨了：到底是实，还是虚？

第一次误治：化痰消食，肚子反而更胀

这位周姓官员先找了别的医生。医生一看：不想吃东西，肚子又胀，觉得里边肯定有痰、有食积，于是用了二陈汤这类化痰祛湿的药，再加上消食理气、往下清除的药。

结果呢？小便不利——尿变得不痛快了；大便不实——大便开始不成形，有点腹泻；还咳痰，肚子依旧胀——而且比以前胀得更厉害了。

💬 罗大伦解说：你看，这一套“化痰、消食、理气”打下来，不但胀没消，大小便还都乱了——这是正气被伤了的表现。肾气足的时候，能管住大小便的分布，小便通、大便实；肾气不足了，就小便少、大便泄。痰没化掉，湿气反而盛了，所以开始咳痰；肚子呢，越治越胀。

第二次误治：利水破气，手脚都凉了

这时候，医生还是觉得肚子胀是里边有水——水液太多了，于是用泽泻、茯苓这类利水泄水的药，再加上破气的药，想把气给“理开”。

结果用完这药以后：手足俱冷——手脚全凉了！

💬 罗大伦解说：一错再错！第一次化痰消食行气，已经伤了正气；第二次又利水、又破气，把仅存的阳气也伤了——手脚都凉了，这是阳气大伤的标志。大家记住：正气虚的人，最怕这种“又泄又破”的治法。利水的药只往外泄，可这种情况光泄不行，还要补。

薛立斋怎么想？三个字：虚寒

实在没办法，来找薛立斋。薛立斋上来一分析，很简单：“足三阴虚寒之症也。”

足三阴是什么？肝、脾、肾三脏。虚寒，就是这三个脏器的阳气不足了。阳气不足，阴寒之气就盛，在内盘踞，这人就会肚子胀。

💬 罗大伦解说：为什么说足三阴？我们慢慢讲。肾阳是命门之火，五行里火生土，土就是脾土——肾阳不足、命门火衰，脾阳也就不足，脾土虚弱；肝阳不足，肝主疏泄，无力疏泄，气机也就不通。这里边最关键的，是脾肾阳虚。脾属土，土是管水的；肾主水，肾气足了，水液才能正常排出去。现在肾阳不足，水液排不出去、凝滞在体内，阴寒内盛，肚子就胀起来了。所以这种胀，是虚证——特别典型的虚证。

处方：一味金匮肾气丸，不月而康

薛立斋用的什么药？金匮肾气丸——而且用的是丸药，没开汤剂。

结果怎么样？不月而康——没到一个月，这人就好了。

💬 罗大伦解说：这就说明薛立斋辨证准。金匮肾气丸严格说就是八味丸、桂附地黄丸，就是《金匮要略》里的肾气丸——因为出自《金匮要略》，所以叫金匮肾气丸；古代这方子名字特别多，八味丸、肾气丸，叫法五花八门。用丸药慢慢温补，补肾阳、化阴寒，不到一个月就痊愈。为什么好得这么快？因为他身体底子壮实；如果是虚了很多年的老人，那就要慢慢补了，让正气一点一点恢复。

虚证的假象：一按咚咚响，其实不是堵

这里边有个特别关键的点：虚证是有假象的。

这种虚胀，胀起来特别厉害，好像实证似的——肚子里边一按，咚咚响，感觉像有东西堵着。但仔细想想：如果真是实堵，你给它往下泄、行气破气，应该会好。可这位用了两次泄法，越泄越糟——说明根源是虚的。

💬 罗大伦解说：有的医生用利小便、泄大便的药，甚至用很猛的药，当时见效，肚子好像瘪了，但马上复发——为什么？根源还是虚的，甚至会出现危症。所以这种情况下，真正根本的治法一定是补——温阳补气，让正气恢复。

哪些人容易“虚胀”？阳虚的几个信号

那么，什么样的肚子胀要警惕是阳虚呢？罗大伦给大家总结了阳虚人群的特点：

• 怕冷：比别人多穿衣服，稍微冷一点就受不了；
• 夜尿多，小便清长（颜色淡、量多）；
• 精神不足，白天总想睡觉；
• 容易腹泻——脾肾阳虚的人，稍微吃不对劲就容易拉肚子；
• 脸色虚浮、发白，甚至发黑；有的地方浮肿（迎面骨、眼皮），手一摸冰凉；
• 肚子胀有时间规律：一天之中，往往下午、晚上胀得明显（天冷阴气重）；一年之中，秋冬交界、天凉的时候最胀，一到春天夏天就缓解。

💬 罗大伦解说：有人跟我说，他一到秋天冬天交界的时候，肚子就开始胀，吃点东西就吃不下去，胀得没胃口；到春天夏天就缓解了。我跟他说：这是身体要出大问题的先兆——阳气不足了，脾肾之阳不足。这种事不是一两天形成的。肾阳为什么不足？多是纵欲（古人叫“中欲”）、房劳过度，消耗肾精——肾精是一点一点慢慢损伤的，损伤到一定程度，正气就不足了。如果再不节制，喜欢喝凉水、饮食不规律，把脾气也伤了，脾肾阳虚凑到一起，问题就来了。这样的人一到秋冬交界天凉了，浑身不自在，肚子胀特别明显。千万注意：这时候千万不要再伤正气，不要随便吃泻药、行气破气药——你越泄，脾肾越虚。

附赠：金匮肾气丸的名字，为什么会搞串？

这一案延伸出一个特别实用的知识点：金匮肾气丸的名字，后世搞串了。

先看这方子的组成：熟地最多（补肾精）、山茱萸、淮山药，配一点“泻”的——牡丹皮泻肝火、泽泻把肾水往外排一排、茯苓去脾的湿气，再加桂枝和附子（或肉桂和附子）温阳，一点点就够了。这是补中有泻、补而不乱。

💬 罗大伦解说：但后来名字搞乱了：现在药店里的“金匮肾气丸”，实际上是古代的“济生肾气丸”（出自《济生方》），在八味的基础上加了车前子和牛膝，利小便的作用更强了；而现在药店里的“桂附地黄丸”，才是古代的金匮肾气丸（八味丸）。所以怎么选？如果您小便不利、体内水湿很盛，可以吃现在药店的金匮肾气丸，它利小便、把水往外排一排；如果就是一般补肾阳，用现在药店的桂附地黄丸就行——其实我们更多用的是桂附地黄丸。大家一定把名字搞清楚。

罗大伦按语：虚胀，千万别随便泄

这一案讲完了，核心就一句：肚子胀，不一定就是“堵了”。

💬 罗大伦解说：腹胀的原因很多：急性的，最近吃东西没吃好、伤到脾胃了，会胀；气滞的会胀；湿热的也会胀；甚至有些是重症——到了肝硬化腹水（鼓胀）的时候，肚子胀得很大，古人说“风痨鼓膈”，鼓胀是四大难症之一，那要另当别论。但这里边特别大的一块，就是阳虚——脾阳、肾阳不足，阴寒内盛，水湿停聚，肚子胀。这种情况，看着肚子胀得咚咚响，实际是虚的，必须用温阳的方法，把阴寒之气散掉；古人用行气破气、往外泄的各种方法，都是治标——患者实在难受了暂时用一下可以，但根本一定要扶正、补肾阳。像这样身体已经开始失调的人，不调理的话，将来会出问题——中年人还好，老年人就比较危险了。上了岁数的人，一定要慢慢补，让正气恢复。

根据罗大伦博士解说薛立斋医案整理，医案出自《内科摘要》（明 · 薛己著，收入《薛氏医案》）。