感觉体表发热、像着火一样，怎么清热都不好？——明代太医院院长薛立斋治肾阳虚虚火医案（金匮肾气丸，二十余剂而愈）

病人搜索词：身上发热 / 体表发热 / 身体燥热 / 总感觉热 / 口腔溃疡反复发作 / 浮肿 / 尿少 / 手脚冰凉

对应病名（医学用语）：肾阳虚 · 肾精亏 · 虚火上浮 · 真寒假热 · 脾肾两虚

一开场：身上热得像着火，清热药却越吃越重

今天讲明代太医院院长薛立斋（薛己）的一则医案。这则案子核心就一件事：感觉体表有热，但千万不能盲目清热。

病人是什么感觉呢？身上发热，热得像着火一样；可你摸她的手脚呢，是凉的；你再看她人呢，浮肿、咳嗽、尿少，瘦得脱了相——这不是普通的热。

💬 罗大伦解说：大家记住这句话：**头面部的热、体表的热，很多时候是假象。**你以为有火就清热，吃牛黄解毒丸、牛黄上清丸，当时好像好一点，转眼又犯，而且越犯越重——因为你的方向反了。这一案，就是活生生的例子。

这篇医案很特殊：病人自己动笔写的

薛立斋的书里，大部分医案是医生写的。但今天这一案是患者自己写的——她的丈夫沈大方，把妻子几十年看病的经过，一笔一笔写了下来，收录在薛立斋的医书里。

💬 罗大伦解说：患者自己写的医案特别形象，能反映出当时看病的真实过程，写得比医生还细——虽然医学术语不一定那么完美，但我们能看到薛立斋当时看病的整个过程。这样的材料很难得。

这位沈大方，世居湖乡，离群索居，自己在外边住。他的妻子赵氏，忽然得了痰热病——有痰，又发热。

三十年的顽疾：一吃寒凉就好两天，然后犯得更重

赵氏一病，大家都觉得：这不就是热症吗？痰热嘛！于是多用寒凉药——清热化痰、泻火解毒。结果呢？偶得小愈——偶尔好一点，但三十余年间屡进屡退：好两天，又犯，而且一次比一次重。就这样拖了三十年，元气消损——正气被一点一点伤掉了。

💬 罗大伦解说：这种情况现在太多了。比如肾精亏引起的龙雷之火上炎，一点点虚火上来了，嗓子出问题——慢性咽炎。好多人以为是实热，吃牛黄解毒丸、牛黄上清丸想清清热。寒凉药吃下去能见效一点，这两天觉得舒服点，但转眼又犯，而且犯得更重。这就是“屡进屡退”——看着是热，其实根子是虚，方向不对，越治越伤元气。

庚子年大爆发：浮肿、手脚麻冷、日夜咳嗽，瘦得脱了相

到了庚子年（1540 年，明嘉靖十九年）夏天，病情彻底爆发了：

• 身发浮肿——身上开始肿起来；
• 手足麻冷——手脚麻木发凉；
• 日夜咳嗽——白天黑夜咳个不停；
• 烦渴——烦躁，总想喝水；
• 小便不利——尿量很少；
• 大肉尽脱——人急剧消瘦，肉都脱了。

到了这一步，势将危殆——眼看着就要不行了。结果有幸，碰到了薛立斋。

💬 罗大伦解说：大家注意“大肉尽脱”这四个字——一个人病着病着突然消瘦，肉都没了，这可不是好事，说明身体消耗得特别厉害，元气大亏。脾主肌肉，脾气不足，肉就保不住了。到了这个程度，一般医生都不敢接。

薛立斋一把脉：脉又大又乱，按下去却像没有——这是虚

薛立斋来诊脉，脉洪大无伦——跳得特别大，而且没有次序、乱跳；按之如无——使劲往下按，脉却像没有一样，空空的。

薛立斋立刻明白了：虚热无火，阳虚。这不是实热，是肾精亏导致的肾阳不足，虚火往上飘。

💬 罗大伦解说：这个脉象是关键：洪大但按之无力、按之空虚——这是虚，不是实。薛立斋在他的书里，用大量篇幅详细论述这种肾精亏引起的肾阳不足、导致的虚热。看着像有热，实际是肾阳虚，根本原因是精亏。他能把这一块掰开来、揉碎了讲给你听，这是他的大功德。

治法怎么说？书中写**“壮水之源以生脾土”**（有的版本写“壮火之源以生脾土”）。

💬 罗大伦解说：严格说应该是**“壮火之源，以生脾土”**——壮的是命门之火。本案是肾阳虚，所以要温壮命门之火；火能生土，命门火旺了，脾土就有了生机，水湿才能化掉。如果按“壮水之源”理解成补肾阴，方向就偏了。大家看后面他用什么方就明白了。

处方：金匮肾气丸，小便像决堤的泉水一样涌出来

薛立斋用金匮肾气丸——准确说，是金匮肾气丸的方料（未必做成丸药，按这个方子煎服），再加上大补之药。

结果呢？顿觉小水快绝如泉——吃了药，小便就像决堤的泉水一样，哗哗地涌出来了！水排出来了，浮肿消了，症状全好了。二十余剂而愈。此后三四年间平康无药——三四年里什么病都没有，非常安康。

💬 罗大伦解说：这里有个知识点必须讲清楚：现在药店里卖的“金匮肾气丸”，其实是古代的“济生肾气丸”——是严用和《济生方》里的方子，在张仲景八味丸的基础上，加了牛膝和车前子。牛膝壮筋骨、壮腰、补肾气，还能把气往下引；车前子利小便，把水往外排。所以现在的“金匮肾气丸”利水作用更强。而这个名字搞串，不是现在药厂弄的——明清时期很多医书里就给搞串了，把济生肾气丸叫成了金匮肾气丸。正根的金匮肾气丸，就是《金匮要略》里张仲景的八味丸，也就是桂附地黄丸：熟地补精为主，加山茱萸、山药，配一点牡丹皮、泽泻、茯苓“泻”的，再加桂枝、附子温阳。

四年后复发：悲恸伤肺，前症全回来了

到了甲辰年（1544 年，明嘉靖二十三年）仲春，过了四年，家里出了变故——悲哀动中，有亲人去世，悲痛伤到了内脏。

悲伤伤什么？悲忧伤肺。肺气受伤，肾气也跟着受伤——正气一弱，前面的老毛病全部复发了：

• 体如烦燎——身体像被火烤一样；
• 口肉尽腐——嘴里的肉全烂了，满口口腔溃疡；
• 胸腹肿满——胸腹都肿了起来，水湿又聚回来了；
• 食不下咽者四日——四天吃不下东西。

夫妻二人相顾束手，待毙而已——互相对看着，没办法，只能等死。

💬 罗大伦解说：大家看，这个病的特点太鲜明了：上面热得厉害，嘴里全烂了；下面却是阳虚水湿，浮肿、手脚凉。肾精亏、肾阳不足的时候，虚火往上飘、往体表飘——所以头面部、体表看着很热，其实是假象。我们平时碰到的麦粒肿、腺粒肿、牙疼、咽喉肿痛、扁桃体肿、耳鸣、三叉神经痛、头疼、口腔溃疡，特别多都是这一路——还有的眼睛突然肿了，也是一样。这类病的特点就是：头面部热，一摸膝盖、脚踝，冰凉。

二诊：两剂桂附地黄丸，一晚上胸就舒了

幸运的是，薛立斋又来了。他一看：还是肾阳不足——头八味丸两剂（桂附地黄丸两剂）。吃完，神思清爽——人一下子清醒舒服了。

接着服金匮肾气丸料（加了牛膝、车前子的那个方料），再加人参、黄芪、当归、白术——补肾的同时，补脾补肺、气血双补。结果未一夕而胸次渐舒——没到一晚上，胸口就舒服了，而且想吃东西了（原来四天没吃了）。未过三天，病去五六成。

之后前二丸间服——桂附地黄丸和金匮肾气丸轮换着吃，过了一个月，身体就好了。

💬 罗大伦解说：你看这个用药的次序：先用桂附地黄丸（正根八味丸）温阳定住根本，再用加了牛膝车前子的料利水排湿，同时加人参、黄芪、当归、白术把脾肺之气补起来——温阳、利水、补气三管齐下，所以好得这么快。三天病去五六成，一个月痊愈，这不是偶然。

秋初又泻痢：黄连配吴茱萸，寒热并用

到了秋天初，又添新病——痢疾，拉肚子。薛立斋还是用金匮肾气丸料打底，加了人参、黄芪、当归、白术，又加了黄连、吴茱萸、木香。

黄连配吴茱萸，是绝配——古方叫左金丸（朱丹溪的方子）。黄连清湿热，但太寒凉，配一点吴茱萸暖一下，寒热并用。再加木香理气。这个思路，跟今天药店里的复方黄连素片差不多。

结果立即泻止，但还有点里急后重——上完厕所还觉得坠疼。薛立斋改用补中益气汤加木香、黄连、吴茱萸、五味子，数剂而痊愈。

💬 罗大伦解说：这就是薛立斋的高明：补阳的底子一直没丢，但新病来了就灵活加药——痢疾有湿热，就加黄连清湿热，怕太寒就配吴茱萸；泻止了还有里急后重，就转补中益气汤托住中气。学中医要学这个“活”字，不能抱着一个方子用到底。

丈夫的感恩长文：把方子刻成座右铭，子孙世代诵读

病全好了，沈大方在医案后边写了一大段感谢的话，感人至深：

他说：我命不好，连带着我媳妇身体也不好。她得的是非常顽固的病症，特别难调理。**如果不是薛先生相救，我媳妇早就死了，填了沟壑。**现在我能在外边奔走衣食、养家糊口，家里没有后顾之忧，全靠先生的仁德保护，我们全家的幸福都来源于薛先生。

所以他说：我要把这份感谢当作座右铭，放在座位的右边，让子孙后代都诵读——我们家是怎么活下来的？是当年薛先生给我媳妇治好的！

💬 罗大伦解说：沈大方还说，自己有缘分在薛先生旁边侍奉，看了他的遗书，才知道媳妇的病当年是怎么治的——原来道理在这儿！所以他把这个医案整个写下来，彰显先生用药之神。他说“万一云”——先生用药太神奇了，我能写出万分之一就不错了。看，古人多客气。这种“患者亲笔写的感谢医案”，既是医案，也是史料，特别珍贵。

罗大伦教你识别“假热”：头面热、膝盖脚踝凉，舌胖大有齿痕

这一案最实用的，是教大家识别虚火假热的几招：

第一，看手脚：头面部热、身上燥热，但膝盖、脚踝冰凉——上热下寒，是虚火，不是实火。

第二，看舌头：这种舌头不会是通红通红的，往往是胖大的、边上有齿痕，舌上水液比较多，颜色淡白；有时候有点红，也是暗红、老红那种——记住，暗红老红是肾精亏、肾阳不足的舌象。

第三，看脉：洪大，但一按是空的——下边很弱，几乎摸不到。

第四，看皮肤：夏天皮肤起的红斑，看着像湿热，可你用清湿热的方法怎么都不好——这时候补肾精、温阳，稍微一温阳，红斑就退了。

💬 罗大伦解说：最后这个红斑的例子是我亲眼见过的：正气不足，肾精亏、肾阳亏，虚火在体表，用清湿热的方法就是不灵。为什么有时候你吃药效果不好？不是药不行，是理论上没跟上。薛立斋把这一块用这么多医案完备地讲给你，你学会了，就是你的本事。我特别讨厌一些刚学中医的年轻人，跟着乱喊“薛立斋就会温阳，就一个简单的方子”——你根本不知道人家书里写了多少东西。人家医案三千多则，毛笔小楷一个字一个字写下来留给后世，我们有什么资格轻易评价古人？

罗大伦按语：别一看见热就清，越清越虚

这一案讲完，核心就一句：体表的热、头面部的热，很多时候是假象——根子在肾精亏、肾阳不足，虚火往上飘。

💬 罗大伦解说：如果你不了解这个假象，一热就吃牛黄解毒片、牛黄上清丸，那你越吃越重——寒凉药伤阳气，阳气越来越虚，虚火越犯越厉害，最后身体可能就崩溃了。所以大家记住：**身上发热，先看看自己手脚凉不凉、舌头胖不胖、小便通不通。**像本案这样浮肿、尿少、手脚麻冷、咳嗽口渴、人急剧消瘦的，一定是阳虚大亏，必须温阳补肾，用金匮肾气丸这一路，把命门之火壮起来，水湿排出去，虚火自然就收了。古人看病，讲究的是辨证——不是看见火就灭火，而是要看火是从哪儿烧起来的。

根据罗大伦博士解说薛立斋医案整理，医案出自《薛氏医案》（明 · 薛己著，本案由患者丈夫沈大方亲笔自述）。