咳嗽胸口疼、痰里带血，老母亲病得卧床不起，怎么办？

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对应病名（医学用语）：肺痈（肺脓肿）· 严重肺内感染 · 痰热壅肺 · 津液不足 · 肺与大肠相表里

一开场：那年秋天，满城都是咳嗽声

明末清初的一天，江西名医喻嘉言出了个诊。这一案，病人不是别人，是他朋友陆令仪的老母亲——一位平日持斋念佛、天天吃素的老太太。

那一年，秋天来得邪门。喻嘉言在医案里写下八个字：值今岁秋月，燥金太过——这一年的秋气太过了，干得厉害，燥气当令，结果「湿土不生，无人不病咳嗽」。罗大伦说，喻嘉言当时往周围一看，身边几乎人人都在咳：燥咳，满城都是咳嗽声。

💬 罗大伦解说：先解释一个背景概念——五运六气。每年天地之气按「风寒暑湿燥火」的规律走，如果正常，我们一般人都能承受；可如果异常——比如今年冬天特别冷、夏天特别热、秋天特别燥——过分了，就有人会生病。什么时候生病？平时身体就有问题的人。所以秋天燥金太过、比往年异常地燥的时候，什么人出问题？那些体内津液不足的人——阴虚的人、体液不足的人。本来就不足，又赶上特别燥，于是就容易生病。

满城的人都在咳，可这位老太太，病得比谁都重。为什么？因为她是血虚枯燥之体：长期吃素，油水不足，肠胃枯燥；津液又不足，外边天气还特别燥——身体的平衡一下就垮了，受燥毒之猛，比别人厉害得多，逐渐就病了。

病人是谁：吃素念佛、绝经后还崩漏过的老太太

这位老母亲，平日持斋念佛，天天吃素。按罗大伦的话说，肠胃像枯燥的枯槁一样，缺油水。而且她天癸已尽——绝经之后，经血仍然不止，有点像崩漏的感觉。此前喻嘉言给她治过，已经痊愈很长时间了。

💬 罗大伦解说：说到吃素，正好有朋友问我：「长期吃素好不好？尤其老人。」我说说我的看法：如果是宗教信仰，那不多做评价；但就身体而言，要根据体质不同、状态不同来看。如果你平时肥甘厚味吃得特别好，那现在改吃素，是好事。可有些老人，我不推荐长期完全吃素——可以适当吃点鸡蛋、喝点牛奶，补充蛋白质。老人真的长期完全吃素，有的身体没问题，可有的身体整个素质下降，尤其抗病能力会下降。我是见过一些这样的老人的：身体不好，一问，吃素。所以我的建议是：身体比较弱的老人，不要绝对吃素，可以补充点蛋白质。

病到什么程度：一咳嗽就疼得不得了，痰里带血还有腥味

老太太这一病，症状一个比一个吓人：

• 胸胁紧胀——胸口两胁紧紧胀起来；
• 上气喘急——喘得特别急；
• 卧寐不宁——躺着都不得安宁，睡不了觉；
• 咳动则大痛——只要一咳嗽，就疼得不得了；
• 痰中带血而腥——痰里带血，而且有腥味；
• 食不易入——吃不进饭；
• 声不易出——说话的声音都出不来；
• 身上忽冷忽热——一阵寒战，一阵发热，寒热交作。

而且，日晡（下午）燥金用事，诸苦倍增——一到下午，烧得更厉害，各种病痛都加重。

💬 罗大伦解说：这里有个鉴别要点，大家记一下。一天十二个时辰对应脏腑：早晨对应肝，中午对应心，下午对应肺经，晚上对应肾。老太太一到下午就诸苦倍增，说明这是肺上的病——肺经当令的时候，肺病最重。另外，「咳动则大痛」——一咳嗽就疼得很厉害，这是肺里边出大问题了；「痰中带血而腥」——有腥臭味，说明里边已经腐败、成脓成痈了。这都是很严重的事。

诊脉一看：脉时大时小，时而沉牢，时而弦紧。之前也服过一些清肺的药，以为清掉肺热就好——可吃了以后，如以少水浇焦土：就像拿一勺水去浇烧焦的土，一点用没有。儿子们全都彷徨无措，知道这是危候。

喻嘉言诊断：肺痈将成

一个老人病到这种程度，不用说，绝对是重症。喻嘉言诊完，明明白白告诉家属：肺痈将成。

什么叫肺痈？就是肺里边溃烂了——血败肉腐，成脓成痈。古人管长在体表的疮叫痈，长在脏腑里边的叫内痈：肺痈，就是肺里的内痈。平时肺里有热，淤血跟外邪结合在一起，导致肺内成痈，最后脓成血败。这就是我们现代所说的严重的肺内感染，而且是比较严重的阶段了。

💬 罗大伦解说：肺痈怎么鉴别？主要看几点：发高烧；咳嗽，有时候咳血；吐出腥臭的浓痰浊痰——味儿特别大；胸痛明显。出现这些情形，今天一些严重的外邪入侵引起的肺部感染，都可以按肺痈来论治。中国古人在这方面积累了非常丰富的经验——比如我以前讲过的千金苇茎汤，就是治疗肺痈（肺部成痈）的名方。

而且，肺痈的治疗是分阶段的，非常明显：一开始是初期，有外感的表现；接着是成痈期，痈正在酝酿形成（老太太就卡在这个阶段，所以叫「将成」）；然后是溃脓期，痈破了、脓出来了，这时候治疗要加速往外排脓，把脓排出来才能好；最后是恢复期。四个阶段，治疗方针完全不一样。

第一招：葶苈大枣泻肺汤，先开肺气

老太太年龄太大——高年难任，确实很难治。喻嘉言改了思路，先用了一首《金匮要略》里的老方子：葶苈大枣泻肺汤。

💬 罗大伦解说：这方子就两味药：葶苈子，利水泻肺；大枣，保护脾胃之气。张仲景的时代就有，很早就用来治肺痈引起的喘不得卧、浑身胀满、胸满、浮肿，还有鼻子堵、出清涕、咳喘——清涕是因为里边水湿重。平时调理的时候，它特别擅长把肺内过重的水气化掉，恢复肺内的气机通畅。喻嘉言在这里用得比较巧妙：老太太其实是全身津液不足，可现在是肺气壅滞——肺内局部有淤血、有水湿凝聚在里边，所以先要把肺气打开。这方子要医生来开，大家别自己乱用。

先通其肺气之壅，方子用下去，效果立现：老太太气稍平了——喘稍微平一些了，能吃点东西了，痰也好更容易出来了，身子能侧一侧了。大有生机，儿子们觉得有救了，很高兴。

别太乐观：病势太急，我算定了六十天

可喻嘉言马上泼了一盆冷水：诸位别太乐观。我看这病势来得太急，不得已才用药取快于一时——这种泄肺利水的药，一般我还不用：老太太身体很弱，而且是津液不足之体，这药不可多用。现在把肺气打开，可也容易让肺气更容易闭上——因为正气终究不足，如果肺再闭住，淤血水湿气机又壅滞在一起，前面的法子就没法再用了。

所以他说：趁现在肺气绽开、气机通畅，赶快多方以图。然后他算起了日子——必在六十天以后：到冬至的时候，秋天彻底过去，燥金之气退了，肺金才能安宁。所以我要给她调理六十天，这六十天里，希望给她调过来。要真正好，得等燥金当令的时节过去，天地间的燥气退去，肺的压力才能减轻。

儿子们一听，赶紧求他：「您快给治吧！」

六十天活法斡旋：随证调方的功夫

这六十天里，老太太屡危屡安——一会儿出现危险，一会儿又安宁了。喻嘉言大率皆以活法斡旋：用灵活的方法，随时根据患者的变化去调整。这个过程，最见医生的功夫。

💬 罗大伦解说：这里就是全案最值得学的地方。喻嘉言讲了几个矛盾：肺痈不能轻易用补，可老太太脾虚又不能生肺；肺燥应该用滋润的药，可她脾虚，用滋润药又容易滞腻于中、难以运化，吃饭不消化。怎么办？在清肺药里边少加人参白术以补脾——我该清肺就清肺，清热解毒、消散淤血、宣通肺气，同时稍微加点人参白术，把脾气补一补。如果第二天发现肺燥明显、燥咳又频了，就在清肺药里边少加阿胶以润燥。就这么一日一日地来回调。大家看见没有？从阴阳两方面来辅助调理：清热解毒的时候，别忘了脾胃怕寒凉，别伤了脾胃；补脾的时候，那边还有热邪要清，津液不足就用阿胶润肺。这就是不断调理的功夫。

为什么这么谨慎？罗大伦说，每一位老人的肺病，真到卧床不起、严重肺内感染的阶段，生死悬于一线——一个控制不住，急转直下，人就走了，真不是开玩笑。所以治这种病，不断调方非常重要：今天发现身体有点凉、吃东西下不去，赶快补脾；明天发现咳嗽有点燥，加阿胶润肺。一定要随时调整，否则这种病症随时都会突然进展。

💬 罗大伦解说：说到老年人肺病，这是个现实的大问题。现在我们也常碰到：高龄老人到最后，好多人是肺出问题——咳痰不已，肺气虚弱，总是感染。尤其在北方，冬天寒邪一来，再加点空气污染，很快感染，很多老人最后都是因为肺内感染走的。古人的经验很可以用：我就经常用千金苇茎汤加桔梗汤，都是清肺的。但要注意，清热解毒的药，比如鱼腥草、大青叶，都是良药，能把肺内的热毒解掉——可你要考虑脾胃：这些苦寒药喝下去，脾胃弱的人受不了，喝完闹肚子、哗哗地泻，或者吃完了胃凉、不想吃东西。这之间的拿捏特别关键，喻嘉言这几句话，全是经验之谈。另外为什么用阿胶润燥？因为体内有热，热伤津液，体液被不断耗干，就容易燥。肺为娇脏，如果太热、津液不足，肺就枯萎了，病就不好治了。

到立冬那天：老太太自己说「可得生矣」

六十天慢慢地过去了，调理到立冬节气将至。神奇的事情发生了：老太太突然自己说——

「内中光景，大觉清爽，可得生矣。」我身体里边的感觉，突然特别清爽了，可能获得生机了，能活了！

💬 罗大伦解说：喻嘉言自己也感叹「奇哉」——这患者自己居然有这么明确的感觉。为什么？患者自有感觉：调理了六十来天，清热解毒、扶正、润肺，来回斡旋；而立冬一到，天时之燥退去，天气马上就要改变，患者的感觉是最敏感的。喻嘉言是掌握时令的人——他根据节气的变化给患者调理，算准了什么时候能好，掐着时间一点点地调。这是对大自然变化有深刻领悟的人才能做到的。

天时之燥一退，肺金之燥就开始往下走。肺与大肠相表里——燥气跑到大肠去了，老太太五六日不大便，便秘了。喻嘉言给她稍一润肠，旋即解散，症状马上就没了。这点收尾的小问题，很好解决。

到了小雪节气，天凉下来了，老太太康健如常，倍于曩昔——身体比没得病之前还健壮，吃得也多了。胃中空虚已久，势必加餐，胃口更好，更想吃东西。等饭量恢复到正常水平（水谷充受），病就彻底痊愈了。儿子们特别感激，把整个病例记了下来。

附赠：津液不足的人，秋天要这样保护自己

这一案讲完，罗大伦特意给大家总结了三个知识点：

💬 罗大伦解说：第一，保持身体平衡、营养均衡很重要。我不主张老人绝对吃素——当然，有的老人身体瘦、消耗不大，吃点素营养也够了，没问题；可有的老人未必行。平时吃得好好的，突然一下改吃素，这样不行。长期吃素确实容易身体出问题，可以适当补充蛋白质。第二，什么叫肺痈——严重的肺内感染，血败肉腐、成脓成痈。今天即使有抗生素，严重的肺痈，中医药的效果也非常明显——很多人抗生素用久了有抗药性，不断打也不一定有效果，而中医在这方面有太多治疗经验，千金苇茎汤等等，效果非常好。第三，喻嘉言的调理智慧——上来先开肺气，接着清肺气，然后随时根据脾虚补脾、肺燥润肺，灵活地随患者变化调整。学中医的院校学生，要好好体会这随时调整的原则。

最后是给普通人的养生提示：津液不足、肺气弱的人，在秋天燥金太过的年份，要注意保护自己——补补肺、润润肺，别跑到特别燥热的地方去，别损害自己的津液，免得肺燥更加明显。起居注意，才能让自己健康。

根据罗大伦博士解说喻嘉言医案整理，医案出自《寓意草》。