忽冷忽热、心烦想吐，小柴胡汤怎么没用？

病人搜索词：忽冷忽热 / 发烧怕冷交替 / 心烦想吐 / 恶心反胃 / 胸闷憋得慌 / 肋骨胀疼 / 肚子胀疼 / 大便干燥拉不出来

对应病名（医学用语）：少阳阳明合病 · 伤寒热结在里 · 少阳病 · 阳明病

一开场：症状全对得上，小柴胡汤怎么就不好使？

今天接着讲许叔微用《伤寒论》看病的故事。

许叔微是两宋之际的名医，经方派（研究《伤寒论》方子这一派）的开创人之一。他看病有个绝活——《伤寒论》背得滚瓜烂熟，一诊完脉，张仲景的原话张口就来。

💬 罗大伦解说：讲《伤寒论》，很多名家是开大课、一个条文一个条文地讲，那是大学问。我呢，是给大家挑一些方子，讲它的思路——张仲景为什么这么组方？后世从中悟出了什么治病的法则？大家了解了思路，觉得能受启发就行。感兴趣的朋友，还可以去听郝万山老师等伤寒名家的课，会对《伤寒论》有更深的了解。

今天这个案子特别有意思：病人的症状，跟小柴胡汤证严丝合缝——可前医用小柴胡汤，喝了就是没用。许叔微一来，换了一张方，两服就好了。这中间的门道，就是今天要讲的大柴胡汤。

病人是谁：一位姓蒋的道士，一得病就心烦想吐、忽冷忽热

病人是一位姓蒋的道士（古人称道士为“尊师”，转写稿里的“讲尊”就是这层意思）。

他得病以后，起初是两个症状：

一是心烦——心里烦，还总想往上呕。有的人呕酸水，有的人爱打嗝，总之是胃气往上边走。

二是往来寒热——身体一会儿热，一会儿凉，热一阵冷一阵，交替着来。

💬 罗大伦解说：心烦喜呕、往来寒热——这在《伤寒论》里叫“汤证“：张仲景把症状串起来，建立”某个汤证“，就是这个方子对应的身体状态。心烦喜呕加往来寒热，我们比较熟悉的，是少阳病，主方就是小柴胡汤。

前医一看：这不就是标准的少阳证吗？开小柴胡汤！结果怎么样？——不除，病没好。

这就奇怪了：症状都对得上，怎么小柴胡汤不灵呢？

为什么“忽冷忽热”是少阳证：身体抵抗外邪的六个层次

先讲清楚少阳证是怎么回事，才看得懂后面的门道。

张仲景讲外邪来犯的时候，以寒邪作例子：身体的抵抗有六个层次，一层一层往里走：

• 太阳：外邪刚到体表，身体表层开始抵抗——这是交战的最初阶段
• 阳明：身体动员全部力量抗击，病邪往里进了。这时候能量全调动起来，会出现高热等表现
• 少阳：打着打着弹药不足了，能量一会儿有一会儿没——组织一场会战，会战时身体全部力量激荡起来，没会战时身体功能低下。所以会出现往来寒热：一会儿热、一会儿凉，寒热交替往来。这是身体抵抗力量开始不足的表现
• 太阴：脾胃功能动员起来，输布营养开始不足，功能低下
• 少阴：更里面一层，肾气开始不足，出现肾经亏虚的表现
• 厥阴：更往里，已经到了生死的边缘——好转就往恢复的方向转，正气不足打不出去，人就出问题了

💬 罗大伦解说：张仲景把人体六个防位的层次状态写得清清楚楚，这是非常高明的构架。少阳证，就是身体抵抗能量一会儿足、一会儿不足、开始有点不足的那个阶段——所以它叫“半表半里”，处在由阳证转入阴证的关口，枢机不利，与肝胆相关。足少阳胆经循行于身体两侧，所以这个汤证和经络是有关系的——某经的病，往往也出现在相关经络上。古人的体系互相交织影响，最终形成了我们今天能用的庞大体系，并不矛盾。

少阳证主要表现，罗大伦以前写文章聊过：口苦、咽干、目眩；默默不欲饮食（不想吃东西）；心烦（心里烦闷、爱发火）；喜呕（容易恶心）；往来寒热（忽冷忽热）；胸胁胀满胀痛（胸闷、憋得慌、肋骨胀疼）；还有失眠多梦。

这个证在外感病里会出现。后来我们发现：人情绪不好的时候，也容易出现少阳证这些表现——所以现在我们也用调少阳的方子来调肝气不舒，比如小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤。这就是后世对张仲景理论的发展：他当年主要治外感病，把思路讲出来，后世人一点一点学习、运用。

许叔微一诊脉：这脉不对！热结在里，小柴胡汤安能除也

回到病人这儿。道士病了以后心烦喜呕、往来寒热，标准的少阳证，前医用小柴胡汤——没效。于是请许叔微来看。

许叔微一诊脉，发现不对劲：脉洪大而实——跳得非常洪大、非常有劲！

💬 罗大伦解说：少阳证的脉应该是弦脉——像琴弦一样绷着，反映肝胆失和的状态。可这位脉洪大而实，这就开始不对了。脉洪大而实，说明热结在里——体内有热，而且热邪很盛、结在一起了。所以许叔微说：“小柴胡汤安能除也？”——你用小柴胡汤，这病怎么能除掉呢？力量不够啊！

许叔微有根据。他张口就背出张仲景的原话：

「伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。」

——伤寒过了十来天，热结在里，又有往来寒热的，用大柴胡汤。

💬 罗大伦解说：您看，其他医生没学好，背不出来，就知道套小柴胡汤；许叔微一看病，张口就来，张仲景怎么说的，清清楚楚。这就是把书背在肚子里和没背的区别。

许叔微开方，大柴胡汤。结果呢？——两服而病除：喝了两次，病就好了！

大柴胡汤和小柴胡汤，到底差在哪？

同样的症状，小柴胡汤没效，大柴胡汤两服就好——这俩方子到底有什么区别？

先看小柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏，加人参（配合扶正气），加炙甘草，再加生姜、大枣，非常简单。

再看大柴胡汤：把小柴胡汤里的人参和甘草去掉——因为这时候身体正气还在（都阳明证了，正气还足），不需要重点扶正；甘草是调和诸药的，也去掉。然后加三味药：

• 大黄：抵挡热邪，治阳明证——体内热邪太盛，用它泻下去
• 枳实：配合大黄，往下泻，把热结泻出来
• 芍药：柔肝、缓急止痛——热结在里，肚子里会疼

生姜、大枣还在，调和脾胃。

💬 罗大伦解说：大柴胡汤的思路，就是一边和解少阳，一边泻阳明之热——所以它处理的是少阳阳明合并：少阳证和阳明证都占了。病不是一个公式一个公式得的，病很复杂——身体奋起抵抗的力量还挺强，出于高热作战的状态，可同时又有少阳那种稍微不足的表现。两个证候都有，单用小柴胡就不灵了，要把治阳明病的药合上来，两个思路放到一起，病才能好。

怎么判断“少阳阳明合并”？记住这几个症状

那什么样的症状提示少阳阳明合并、该用大柴胡汤呢？罗大伦给大家捋了一遍：

少阳证的部分：往来寒热；胸胁苦满（胸胁胀满疼痛）；呕逆（往上呕、恶心）；心烦。

阳明证的部分：心下痞硬——心下（胃这个位置）痞硬、按疼，或者整个胃带点肠道都疼、满痛、胀疼，说明里面热邪特别厉害；大便干燥不解（往往多数情况大便是干燥的）；因为里面有热邪，会哗哗出汗；舌苔是黄的（里面有热）；脉弦数有力——不光弦（少阳证），还跳得特别有劲（热邪很盛）。

💬 罗大伦解说：只要碰上这些症状，判断少阳证又有阳明证，就用大柴胡汤——一边和解少阳，一边把热邪泻下来，病就好了。您看，张仲景把症状串起来建汤证，就是这个意思：一个方子代表一个方向，症状对上了，方向就出来了。

大黄的争议：许叔微论曰，不用大黄就不叫大柴胡汤

这个案子写完之后，许叔微在后边专门写了一段论述（“论曰”），核心就是给大黄正名。

「大黄为将军，故荡涤实热。」——大黄在中药里被称为“将军之药”，专门泻实热，尤其是实热内结的时候，用大黄往下泻。它是寒凉之药，在伤寒病里是非常重要的药。

许叔微接着考证了一个流传已久的疑问：大柴胡汤里到底有没有大黄？

💬 罗大伦解说：我们看到的《伤寒论》主要版本里，大柴胡汤有没写大黄的——因为当年编辑《伤寒论》的人整理的是不同版本的书，有的书有、有的书没有，他存疑。而许叔微是著名的《伤寒论》研究学者、经方派开创人之一，他断定：**大柴胡汤必有大黄！**不用大黄，就不叫大柴胡汤了。王叔和也说过：“若果不加大黄，恐不名大柴胡。”——如果不加大黄，恐怕就不能叫大柴胡汤了。许叔微的论断，是“大柴胡汤有大黄”的重要证据，现在公认大柴胡汤里是有大黄的。

而且大黄的用法有讲究：用酒洗过、生用，才有力量。真的要用它泻下、抵挡肠道的实热，要用生大黄，效果更好；而且不要久煎——药快熬好的时候再把大黄放下去，煎的时间长了，泻下的功能就弱了。

附赠故事：姚僧垣用大黄，一个救命一个出事

许叔微在论述里还引了一个南北朝名医的故事——姚僧垣（字法卫，当时非常有名的医生，特别擅长医药）。

姚僧垣生活在南北朝，朝代更替特别快。他先在南朝的梁武帝（萧衍）那儿当官。梁武帝曾把他召进宫里聊天谈论医药，谈得特别好，梁武帝很欣赏他——但皇上自负，有自己的心思。

后来梁武帝得了发热病（伤寒，发高烧），想喝大黄。他说：大黄是泄热的，我要痛快一下。

💬 罗大伦解说：不是所有发热都该用大黄啊！姚僧垣劝他：“大黄乃是快药”——泻下的力量比较猛。您贵为至尊，年龄又这么高了，身体经不起往下泻，不能轻用。结果梁武帝不听，把大黄喝下去——出事了，身体越来越糟糕。

朝代更替，梁亡了，到了北周。姚僧垣继续当官。新皇帝（梁元帝）得病了，众太医都说用些平和的药，只有姚僧垣主张：非用大黄不可！——不用大黄，病除不了。

💬 罗大伦解说：为什么？因为诊脉洪大而实，一定有宿食积在里边，有热邪在里头，消化道排出不利——这种情况，该用大黄就得用，别管他是不是皇帝。结果梁元帝听从了他的话，果然泻下宿食，病就好了。

许叔微用这个故事说明什么？大黄看着像泻药，像毒药一样猛——用好了就救命，用不好也伤人，因为它力量大。而大柴胡汤要泄去热邪、泄去热结，就一定要用大黄来泄；泄掉以后，身体就恢复正常了。

今天的大柴胡汤：胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎都用得上

听到这儿有朋友会问：您讲的是古代的少阳阳明合并，我们老百姓听着有什么用呢？

太有用了。现在大柴胡汤广泛应用于肝胆疾病：

• 急性胆囊炎、胆石症
• 急性胰腺炎
• 胃、十二指肠等急痛

💬 罗大伦解说：但凡属于胆胃湿热——消化系统有实热，气机不利、疏泄不利，身体两侧（少阳行于两侧）急痛、有明显炎症的时候，用大柴胡汤和解少阳、把热邪泻掉，非常有效。这就是张仲景方子神奇的地方：他当年治的是外感病引起的身体反应，创立的这些方子，讲的其实是身体的规律——一个方子代表一个方向。后世用来治各种病都有用，因为他把人体运转的机制讲出来了。

今天讲了 20 多分钟，核心就是一句话：大柴胡汤治少阳阳明合并——一个是少阳证（往来寒热、心烦喜呕、胸胁苦满），一个阳明证（热结在里、心下痞硬、大便不解）。记住这两组症状，生活中再遇到忽冷忽热、心烦想吐又肚子胀痛的状况，您就知道——古人的方子早就等在那儿了。

根据罗大伦博士解说许叔微医案整理，医案出自《伤寒九十论》。