发烧出汗、大便不通好几天怎么办？

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对应病名（医学用语）：阳明急下证 · 少阳阳明合病 · 大柴胡汤证 · 胃溃疡出血 · 慢性胆囊炎

一开场：富家少爷病得蹊跷，一屋子医生没一个敢动手

今天接着讲许叔微用《伤寒论》方子看病的故事——这次主角还是大柴胡汤。

许叔微的《伤寒九十论》，一共记了九十个医案，里面有两个案子都用了大柴胡汤。他对这张方子，那真是特别有心得、特别重视。今天讲第一个：一开场，这病人的情况就让一屋子医生捏了一把汗。

💬 罗大伦解说：许叔微（1079–1154）是两宋之际的名医，经方派的开创人之一。《伤寒九十论》是他最有名的著作——一案一论，是我国现存最早的医案专著，张仲景《伤寒论》的方子到了他手里，用得又快又准，医案看上去都特别痛快、立竿见影。

病人是谁：乡里的富豪子弟，伤寒好几天，汗出得像水泼

病人是乡里豪子——就是当地特别有钱人家的子弟。他得了伤寒，症状一串：

• 身热——浑身发烧
• 目痛——眼睛疼（各位，眼睛跟哪条经有关？跟肝经有关）
• 鼻干——鼻子特别干
• 不眠——睡不着觉
• 大便不通——最关键的一条，大便没通

医生来诊脉，一摸：脉尺寸俱大——寸脉尺脉都特别大。这病已经好几天了，从昨天晚上开始，还汗大出——身上哗哗地出大汗。

大便不通，身上发热，又出大汗——家里有钱，请了一屋子医生，当然也把许叔微请来了。

众医吓坏了：阳明自汗，津液已竭，只敢用蜜导

许叔微一看，素来果断：以大柴胡汤下之——赶快喝大柴胡汤！这人大便不通、有急热，赶紧泻下来！

结果众医骇然——在场医生全吓坏了：

「阳明自汗，今津液已竭，当用蜜导！」

意思是说：阳明病本来就爱出汗，这都汗出成这样了，津液已经没有了，怎么还能泻？这时候应该用蜜煎导——就是张仲景那个方子，用蜂蜜做成条，塞到肠道里边，让它往下润肠通便。

许叔微这人很有性格。他讲《伤寒论》的时候，经常遇到同行学得太差的情况，他都不屑于跟人家辩论了，这回只说了一句：

「此仲景不传之妙！」

——这是张仲景书里没传出来的妙处吗？不是。张仲景写了，都写在书里点出来了，但人家没有掰开揉碎来回给你讲——你们看书不仔细，学不到而已。

💬 罗大伦解说：许叔微说话没客气——「诸公安知之？」你们这么读《伤寒论》，怎么能知道呢？说完他愈力争：一定要用大柴胡汤！患者家属一听：哎呀，还是许叔微有学问，他说得头头是道，真厉害！于是竟用大柴胡汤——结果怎么样？两服而愈：喝了两次，病就好了。

许叔微怎么想？这是全案最关键的一笔

别的医生怕出汗伤了津液，只敢用蜜导润肠；许叔微怎么敢直接泻下？他在书后边专门写了一段辩论，把道理讲透了：

这患者其实得了阳明病已经好多天了。一开始身热、脉大，说明身体处于激烈的反抗阶段；但病到这会儿，身体开始向正气不足的方向转化——所以这个证，是阳明刚刚向少阳转化：阳明少阳合病都有，但阳明证为主。

一般医生一看大汗出，就怕是津液损伤，不敢用泻下。许叔微的看法恰恰相反：

💬 罗大伦解说：他说：这时候虽然出汗，但津液并没有打伤——赶快泻下，把热给泻下来！热一卸下来，汗就不至于哗哗哗再出、继续损失津液了。这叫抓紧时机。时机一过，热越积越盛，汗越出越虚，就麻烦了。

泻下药很多，许叔微为什么偏选大柴胡汤？因为他看到这病人少阳证有了：

• 不眠、目痛——跟肝经有关，少阳的病
• 加上身热、鼻干、大便不通、脉尺寸俱大——阳明热盛的底子也在

少阳有苗头，阳明热明显——少阳阳明合病，一张大柴胡汤，两边都照顾到。两服痊愈，干净利落。

经方治外感，许叔微的看家本领

这个案子打完，罗大伦点了一句：许叔微特别擅长的，就是用经方（张仲景的方子）来治外感病——他领会了《伤寒论》的心法，用起来效果特别好，喝下去马上就好。

💬 罗大伦解说：这也是许叔微能成为经方大师、经方派创始人之一的原因。而后世慢慢发现：张仲景的方子不光能治外感，各种内科疾病、杂病也能治，应用范围特别广。怎么用？要点就一条——抓住方子的主症，有汤证：症状对上了，方向就出来了。这就是「方证对应」。

拿大柴胡汤举例：它管的是少阳阳明合病——有阳明证的表现，也有少阳证的表现。

少阳证的部分：口苦咽干、目眩；默默不欲饮食（不想吃东西）；往来寒热；心烦、容易恶心往上反（呕逆）；失眠多梦；胸胁胀闷。

阳明证的部分：胃脘疼痛、拒按心下满痛、腹部也痛；大便不通；苔黄；因为内热，汗往外冒。

💬 罗大伦解说：甭管什么病——外感、内伤、胃病、心脑血管病——只要这些症状在，就调这些症状，病就能好。这就是经方应用的原则：有少阳证、又有内热郁结，就可以用大柴胡汤，把身体的郁结解开。这就是经方的奥秘。

现代医案一：刘渡舟治胃溃疡出血，一副药泻出三行黑便

罗大伦接着讲了三个现代医家用大柴胡汤治内科杂病的医案——这是经方从外感走向杂病的最好示范。

第一位：刘渡舟，北京中医药大学的经方大师（老先生已经去世了，带出来的很多学生，如今都是伤寒论经方领域的名家）。

病人贾某某，男，60 岁，胃溃疡多年不愈。最近因生气又发作了——各位，这一条特别重要：看病时要问发作跟什么有关，他这是肝气不舒引起来的。

发作起来什么样？胃脘痛剧，疼得厉害；呕吐酸苦——吐出来的都是酸苦水（酸味归肝，肝气犯胃的表现）；还夹有咖啡色物——这是胃出血！出血刚开始是鲜红的，时间长一点就变成咖啡那种颜色；疼得不能进食，胃气上逆，东西下不去；大便五天未解——里边有热，热迫血行，才会出血。

💬 罗大伦解说：西医诊断是胃溃疡、有穿孔的可能，劝他动手术。患者的儿子不肯，带着老人来找刘渡舟。刘老一诊脉：脉弦滑有力——弦是肝脉，跟情绪不好有关；滑是有食滞，肠道有淤积；有力是里边有热。再看舌苔黄腻——热确实聚集在里边了。

刘老辨证：少阳阳明合病——肝火郁于胃，灼伤胃阴，所以吐咖啡色物；火自肝灼胃，所以呕吐酸苦；火结气郁，腑气不通，所以大便不下。

开方：大柴胡汤——柴胡 12 克、黄芩 12 克、半夏 9 克、大黄 6 克、白芍 9 克、枳实 6 克、生姜 12 克、大枣 4 个（一定要掰开）。

一副药下去，大便畅行三次，排出来的是黑色物和粘液，非常多——各位，这就是胃出血流到肠道里，鲜红变成黑色，里边的淤积往外泻了。泻出来以后，胃脘之痛为之大解，呕吐也停了。只是好多天吃不下东西，身体疲倦，刘老再用调养胃气的药收功。

💬 罗大伦解说：您看，这不是外感病，但肝气不舒（少阳）+ 热结于中、大便不通（阳明）两个都具备，就用大柴胡汤——汤证对应，病机对上了，方子自然就对上。

现代医案二：岳美中治慢性胆囊炎，加三味药清湿热

第二位：岳美中，也是中医大师。

病人李某某，女，慢性胆囊炎：右季胁部（胆囊位置）自发痛，压着也痛；常有微热；恶心、食欲不振；腹部膨满，肠鸣嗳气——肚子里总是咕噜胀气，往上反。

💬 罗大伦解说：恶心呕吐是少阳证最典型的表现之一——碰到病人老恶心、往上呕，首先要考虑是不是少阳证在里边，因为少阳跟肝胆经相关，气机上逆。而腹部膨满、微热、肠鸣嗳气，是里边有郁热往外透，跟阳明相关。脉象弦大，也是内热盛的表现。

岳老投大柴胡汤：柴胡 12 克、白芍 9 克、枳实 6 克、大黄 6 克、黄芩 9 克、半夏 9 克、生姜 15 克、大枣 4 枚——然后加了三味药：

• 金钱草 24 克：清湿热，疏肝利胆
• 滑石 12 克：清湿热
• 鸡内金 12 克：通利、助消化

连服七剂，食欲见佳，胃口越来越好；肠鸣嗳气大减。原方再服四剂，两胁疼痛一清（胁痛是少阳证），就是微热还没退——岳老改用小柴胡汤加鳖甲、青蒿，把小柴胡汤往外透发的作用加上清透郁热的药，把这点余热透出去，就收功了。

💬 罗大伦解说：您看，这就是在经方思路上灵活加减——大柴胡汤打底，加了清湿热的金钱草、滑石、鸡内金，照样是经方的路子。

现代医案三：赵守真治大吐血，先写性格再开方

第三位：赵守真，经方大师。他写医案有个特点——先把病人的性格写出来。

病人黄向群，性急躁，年虽知命（五十岁）犹有少年豪气。年轻的时候得过吐血，三十年来没复发。可 1946 年，因为境遇不佳、心胸不舒——情绪不好，肝郁气滞，脸上都看不到喜悦的颜色了——昨晨突然大吐，吐了好多血，多紫黑瘀块，半日之后又零星吐出血点。

这人还懂点医理，自己把头发烧成灰（血余炭），用童便冲服——血余炭、童便有止血的作用——血倒是止住了。可是胸胁胀满，口中有腥气，午后潮热，迁延了半个月也没治，病情反而开始恶化，请族中一位兄长诊治多日没效，才来请赵守真。

赵老一按脉：脉弦数——弦，像一根琴弦，跟少阳、肝气不舒相关；数，跳得快，有热。舌苔黄厚——热结于内。再看症状：胸胁痞满（少阳证）、呕吐呃逆（少阳证）、口苦不欲食（少阳证）、大便数日一行、午后潮热（有热耗伤津液，大便才不通畅）。

💬 罗大伦解说：胸胁痞满、呕吐、口苦不欲食，这些少阳症大家应该能背下来——口苦咽干、默默不欲饮食、往来寒热、心烦喜呕。加上内有热、大便不行，又是少阳阳明合病。赵老判断：这人的病根，就是肝胆失和、肝气不舒，加上体内有热。

开方：大柴胡汤开郁清热，加花蕊石（止血化瘀）、降香（调气）。

服两剂，没什么感觉；第三剂，便血数次，排出瘀块——瘀血下来了！随之潮热退，胸胁开始舒畅，口中的腥气也退了。赵老遂以解郁和肝、清理余热，改用丹栀逍遥散加茜草、丹参（活血凉血），再投五剂，诸症渐平；最后以养血开胃的药调养，人慢慢康复了。

💬 罗大伦解说：这位黄先生年轻时吐血、三十年没犯，就是因为身体里有热，郁热在里边，一遇情绪波动就爆发。赵老先用大柴胡汤把郁热泻开，再用丹栀逍遥散调肝，最后养血开胃善后——一层一层，清清楚楚。

罗大伦的学医心得：把九十个医案的指征一个一个画出来

讲完这三个医案，罗大伦说了段掏心窝的话——他当年学中医，就是这么学的：

💬 罗大伦解说：我读博士第一年，用了一整年时间，把《伤寒论》方子的医案——古代医家这些医案——全部拿来，把诊断指征一个一个画出来：他为什么这么用方？这一年功夫，对我中医理论的提升特别重要。那本书被我翻得都散了，书页一页页飞开，不成书了——我每次看书之前，都要先把它当当当地顿齐了才能翻。但功夫下完以后，再看中医，看得更清晰了：这个病症凭什么这么用？这个方子为什么要这个思路？诊断跟经方、跟调理方向，全都能对上。

经方不只是治外感病的，不只治伤寒的——对内科杂症、各种各样的病症都有指导作用。因为它一个方子里装着一条思路，治疗方向特别清晰，这是张仲景特别伟大的地方。

💬 罗大伦解说：而且你掌握思路以后，不一定完全用原方——像岳美中那样加金钱草、滑石、鸡内金都行，用它的思路就行，治疗效果是一样的。这就是经方的奥秘，也是经方最珍贵的地方。

根据罗大伦博士解说许叔微医案整理，医案出自《伤寒九十论》。