吃东西咽不下去、总觉得噎得慌怎么办？——吴鞠通治噎膈医案（古代四大绝症，进退黄连汤 + 一纸“游玩山水”的处方）
病人搜索词：吃东西咽不下去 / 噎得慌 / 咽东西费劲 / 食物卡住下不去 / 吃了反上来 对应病名（医学用语）：噎膈 · 关格 · 吞咽障碍（古代对应食道癌、胃癌）
一开场：正在吃饭的朋友，请先关掉声音
今天讲清代温病大家吴鞠通的一案。吴鞠通大家知道，是温病学的奠基者之一，《温病条辨》特别有名。但他治内科杂病也很厉害——真正到了医学家的级别。今天这案，涉及一个听着就难受的病：噎膈。
💬 罗大伦解说：先给大家提个醒——正在吃饭的朋友，先把声音关掉，等吃完了再听。有的病听着没事，有的病听完确实很别扭。我不吓唬大家，咱们等会儿再继续。
病人是谁？35 岁，正值壮年，却“噎”了
这是道光十年（庚寅年，1830 年）五月十八日的医案。病人姓陈，35 岁。大家看到，相当年轻——三十五岁，人还没到中年呢。
可这人的毛病不小。医案里八个字：“酒客不戒于怒”。
💬 罗大伦解说：什么叫酒客？就是平时好喝酒的人。注意不是“酒鬼”，是爱喝酒的人。不戒于怒呢？情绪又不好，经常发火动怒。又好酒，又爱生气，最后导致什么呢？噎食——吃东西噎住，下不去。这个病，可就讨厌了。
病是什么？风痨臌膈，古代四大绝症之一
古人讲“风、痨、臌、膈“，是四大绝症。这”膈“，就是噎膈——吃东西一夜下不去，堵在胸口。它也叫关格：上下不通。上边吃不进东西，下边也不通，最后人会憋坏的。
💬 罗大伦解说：噎膈相当于今天的什么病？食道癌或者胃癌一类。有个词叫“朝食暮吐”——早晨吃的东西，晚上慢慢反上来、吐出来，因为下边不往下通。噎膈更倾向于食道癌。古代为什么治不好？因为食道真的堵死了，里边长了东西。所以古代把它列为绝症，不是没有道理的。
不过古人没法做胃镜探查，所以这病里其实混着两类：一类是器质性的（食道癌），一类是功能性的——情绪不好导致的食道功能紊乱，也会出现一吃东西就噎。到底有多少是癌，古人没法确定比例。但不管哪类，古人心里都明白：这病，不好治。
病根在哪？罗大伦先上了一堂“食道癌预防课”
吴鞠通这一案讲的是噎膈，罗大伦顺势把食道癌的病因讲了个透：
💬 罗大伦解说：这病跟什么有关？第一，吃烫的食物。有的地方喝粥、喝滚茶，刚烧开一口下去，把食道黏膜烫坏了，坏了修、修了坏，反复修复过程中就变异了。第二，烧烤。我听中日友好医院李佩文老先生讲过，他年轻时去新疆调研，专门到天天吃烤串的地方看，天天吃烧烤，里边有致癌物质，对食道和胃都不好。现在撸串成文化现象了，没人提这事儿，但它确实致癌。第三，腌制食品——咸鱼、腌制的东西，还有加了很多亚硝酸盐的制成品肉，都是致病因素。
还有黄曲霉毒素——发霉的花生、玉米，被黄曲霉毒素感染了，容易得这类病。长期喝烈酒也直接刺激食道黏膜——你看这位病人就是酒客。再有遗传因素：家里得癌的人多，风险就高。吸烟也算，但罗大伦觉得喝酒是更直接的因素。
💬 罗大伦解说：现在比例上升最快的，是HPV（人乳头瘤病毒）感染——它在生殖系统引起的，就是那个叫尖锐湿疣的性病。女性感染 HPV 容易得宫颈癌——梅艳芳就是这病去世的；男性感染后有的没症状，但美国现在 HPV 感染广泛蔓延，控制不住，直追艾滋病的感觉。有些人用嘴接触感染部位，HPV 进入口腔，一部分人发展成喉癌，一部分人变成食道癌——好莱坞那个男明星道格拉斯，就是喉癌，他自己都承认是 HPV 感染导致的。所以我说，过一种清教徒式的自律生活，能帮你躲掉很多危险。现在生活方式西方化，这病在全球蔓延，多学点医学知识有好处。
但食道这个病还有一个特别的地方：它跟情绪密切相关。
💬 罗大伦解说：整个消化系统是有蠕动节律的——咽下东西，食道顺畅地把食物送下去，一直到胃、到肠道，都是有节律的。可一个人整天抑郁、憋气、生气的时候，肝火、心火往上攻，集中在食道这儿，消化系统的蠕动节律就乱了：有的地方被抑制，有的地方蠕动过快，快慢不均，产生加压、堵憋。这种改变时间长了，就会引起生理甚至病理的改变。很多憋气、生气的人，最后淤结，有的病在胃，有的病在食道，甚至食道里边产生溃疡、藏个大洞。轻的呢，就是梅核气——总觉得咽喉最上端有东西堵着；往下窜一点，就觉得食道里边堵得慌，打嗝也反不出来。这是功能刚失调的表现。真到时间久了，再加上烫食、加上其他因素，就可能真形成食道癌了。食道癌是很痛苦的病，治疗要切掉一段食道、把胃提上来，是大手术。中医治疗有效果，但客观讲，能不能治好，不能夸大——古代四大绝症，从古就是难治。
吴鞠通开出的第一张方：不是药，是四个字
这位陈姓病人病势已成——“其势已成”，吃东西已经真的开始下不去了。吴鞠通给他写了几个字，罗大伦说这几个字特别重要：
“非急亟离家，游玩山水，开怀畅怀，断不为功。”
💬 罗大伦解说：什么意思？你现在要是不赶快离开家，别在家里愁啊、气啊、喝酒啊，你出去旅游，游玩山水，把胸襟打开——你再憋闷，一看大海，一看大山大川，几亿年都立在那儿，你有什么好憋屈的？看山看水，就是治病。为什么说吴鞠通是大家？人家病历里不是“什么病开什么方”，人家说的是这种话。最后一句“断不为功”——你要是不这么做，这病可能都没效果。为什么？因为无情草木，不能治有情之病。药能调你的肉体，但你的病是情绪导致的，你这边吃着药，那边不断生气产生新的病，什么时候是个头？草木是无情的，跟你的心对不上，你得先把心调过来。
罗大伦说，吴鞠通这话说得非常到位——而且不光噎膈，一般的病也是这样。你看疫情过后三亚酒店天天爆满，大热天大家都想通了：开心第一，健康第一。周末郊游、农家乐吃一顿、爬山看看云在山间飘过、河水蜿蜒流过，人都开心。情绪调好了，病就好了一半。
用什么药？进退黄连汤法——一张能进能退的方子
药呢？吴鞠通用的叫进退黄连汤法。
这方子的底子，是张仲景的黄连汤。有人怀疑是不是后人加进去的，但这方立方非常正——干嘛的呢？平调寒热，和胃降逆。胸中有热、胃中有邪气，肚子疼、呕吐，寒热错杂于胸中，就用它。黄连清热，干姜温阳，桂枝通气疏肝，人参补正气，半夏降逆止呕，干姜大枣调好脾胃。这叫清上温下——下边寒给你温暖，上边热给你清掉，跟乌梅丸是一个思路。
💬 罗大伦解说：到了清代喻嘉言（大家知道我前面讲过喻嘉言），他把这方改成进退黄连汤，专门治关格——上下不通、脾胃堵在那儿，他说这原本应该是死症。怎么个进退法？进法：气味药都不炮制，水三茶杯煎成一半喝，药力猛一些；退法：去桂枝，加一点肉桂，黄连减半，上边的药每味都制熟——黄连用姜汁制，干姜用泡干姜，人参用人乳拌了蒸，半夏用姜制，大枣两枚——药力就和缓一些。这就是“进退”二字的意思：病情重就进，病势缓就退。
吴鞠通用这个进退黄连汤法，但不是全盘照抄。他一诊（五月十八日）的方子：云苓块（茯苓，升清降浊、祛湿健脾，让脾气阳气往上升）、人参（扶正气）、炙甘草、旋覆花——注意，旋覆花用新绛纱包上，像小药包一样煮，这是吴鞠通用药的心得，他特别爱这么用，次数非常多——然后炒黄连一钱五分、半夏（降胃气，配旋覆花往下降）、生姜汁、干姜、薤白（化痰、通阳、温通）。煮三杯，分三次服。
一诊一诊看下来：效不更方，加陈皮，加代赭石
这医案是门诊实录，一天一天记下来的：
- 五月十八日初诊，用进退黄连汤法。
- 五月二十二日，患者来看：很有效！效不更方，再服四剂。
- 五月二十八日，前方加广陈皮三钱，再来四剂。陈皮干嘛？理气化痰，又开肺气——把郁结的气散开，气往下降。
- 六月初四，患者又动怒了，兼着酒毒——再犯！还是用进退黄连汤法，已经见效。人参扶正气、云苓块升清降浊、生姜汁化痰开结止呕、神曲开胃、旋覆花新绛纱包理气降气、半夏化痰降气、炙甘草和中、黄连取上焦之热、薤白通阳气化痰——寒热并调，把寒热分开。煮三杯分三次服。
- 六月十二日，诸证虽减——不那么噎了——但六脉弦紧。前方减黄连，加温药，调和营卫：人参、茯苓健脾补气，生白芍敛肝柔肝、调和气血，半夏降气，广陈皮理气，桂枝温阳通络兼柔肝、通肝气，旋覆花包煎降气，炒黄连五分（只留一点点清热），甘草、大枣肉调和营卫，薤白通阳，神曲助消化，生姜——还是黄连汤的意思。
- 六月二十二日，诸证虽减，六脉弦紧，于前方去黄连、薤白，加代赭石一钱五分。
💬 罗大伦解说：为什么加代赭石？它是往下重镇的——后世张锡纯特别爱用代赭石降胃气。这个病人确实噎，往外降，就用代赭石把胃气往下镇。你看吴鞠通用药，理气、降胃气、寒热并调，思路非常清晰。你把他各个病用什么方都记住了，心里基本就有数了——他擅长就这么多药、这么多方子，特别喜欢用旋覆花配新绛纱包来包着煮，你慢慢就学会了。
医案到这里就结束了——为什么没有“痊愈”两个字？
大家注意：医案到六月二十二日就记完了。吴鞠通医案里多数医案都是这样——记载到一定程度，不是每个都最后写“病已痊愈”。
💬 罗大伦解说：噎膈这种病，像食道癌，并不是看几次就能好的。这人最后好没好都不一定——症状减轻了，但能不能彻底好，是个问号。要是功能性的，情绪导致的食道功能紊乱，这人有可能会好；但要是真形成食道癌了，越长越厉害，未必能好。我不夸大疗效，客观地讲。但这个医案让我们学到什么？第一，食道癌的知识，该预防预防；第二，甭管是不是癌，吴鞠通说得非常好——无情草木不能治有情之病，患者配合、情绪配合，太重要了。
罗大伦的叮嘱：给谁活着？给自己活
💬 罗大伦解说：有人到处走一圈，病怎么慢慢就好了？就是情绪改变了。所以给大家当头棒喝提个醒：您要是还天天愁眉不展、憋屈生气，现在一定要醒过来——给谁活着？给自己活。别人说你什么没那么重要，别人怎么评价你也没那么重要。得病了，别人不会替你受着——最亲的人都替你分担不了，病就是自己身上的。想通的人越来越多：开心第一，身体第一。抽点时间出去走一走、旅游旅游、开拓心胸，这是重要的。
这一案，罗大伦希望大家读完后有些收获，有些事要想通。吴鞠通治病的思路——进退黄连汤怎么用，大家也记住了。明天，罗大伦将继续讲吴鞠通看病的故事。
根据罗大伦博士解说吴鞠通医案整理，医案出自《吴鞠通医案》（清代 · 吴鞠通著，约 1830 年）。