一到冬天就咳嗽、胸口发闷总不好怎么办？——吴鞠通治伏暑医案（三仁汤创立者：祛湿为先，防冰伏）

病人搜索词：冬天咳嗽 / 一到冬天就咳嗽 / 胸口发闷 / 咳嗽老不好 / 两肋疼 对应病名（医学用语）：伏暑 · 湿热内蕴 · 悬饮（潜伏的暑热 · 湿热咳嗽）

一开场：病好了，可您觉得邪气真的走了吗？

疫情过去以后，很多人有这样的体会：烧退了，人好像也在恢复——可就是缠绵不愈：身体累，还有各种各样的小毛病。说好了吧，没完全好；说没好，也不发烧了。

💬 罗大伦解说：现在西医检测也发现，人过去很长时间了，查着查着，在身体里边又查出病毒在偷偷复制的片段。中医怎么解释？邪气还有潜藏！所以很多人长期咳嗽——一天总咳嗽那么几声，还有各种长期症状。这就是古代中医的伏邪概念：潜伏起来的邪气。这个理念对今天治疗外感病，特别关键。

古代医家分析问题，分析得比我们想象的要透彻。今天讲的这个故事，就跟这个“潜伏”有关——这就是温病大家吴鞠通治伏暑的医案。

伏暑是什么？夏天埋下的病根，秋天冬天才发作

吴鞠通，温病学派的大师，《温病条辨》的作者——这本书有人说该列入中医四大经典之一。他讲伏暑，讲得特别细。

💬 罗大伦解说：伏暑，严格讲是夏天长夏的时候受的病。长夏就是夏天的尾巴，那时候湿气重、天气闷热，暑气连天。人正气不足，感受了暑气，暑热侵入体内没及时发出来——潜伏起来了。等到了秋天，天凉了，肺金当令，肺是属凉的，它要把热往外清，往外一顶，人就开始发病；正气再虚一点的，到冬天才发作。所以伏暑的严格定义是长夏受病、秋冬发病；现在扩展一下，凡是有这种潜藏热邪特点的，都可以叫伏暑。

病人是谁？一位 64 岁的老先生，病根在夏天

乙丑年（1805 年）9 月 16 日，来了一位姓星的老先生，64 岁。什么症状？冬天咳嗽。

💬 罗大伦解说：这咳嗽的病根在哪儿？不是现在受了寒！吴鞠通判断，这是夏天被湿气伤到了——长夏的时候暑湿很厉害，伤了人，潜伏下来，到了冬天发出来变成咳嗽。这就是伏暑的典型发作方式。

一诊脉，六脉俱弦。吴鞠通一看这脉，说了一句关键的话——木旺克土。

辨证高光：木旺克土，可舌苔这么白，怎么会是热？

木旺克土是什么意思？肝火比较旺，肝气不疏——肝属木，脾胃属土，肝气横逆来欺负脾胃了。

💬 罗大伦解说：脾土受克，就泄泻；胃土受克，就不食而欲呕——不想吃东西，还有点想呕。大家记住，碰到这种不想吃东西、有点呕的感觉，要往这儿想。这位老先生以前还腹胀过，现在胸中痞闷——胸口胀胀的，气不通畅。一看舌苔，白的、滑的，还厚——按说这像寒湿啊？

可怪事来了：脉反而跳得快（脉数），还想吃凉的、想吃酸的。

💬 罗大伦解说：这就矛盾了！舌苔白滑，应该是寒湿；可脉跳得快——脉快一般是有热，或者大虚；还想吃凉东西——寒湿的人应该想喝热水才对。吴鞠通说，这叫物极必反，有真相就有假象：舌苔白是个假象，实际里边是有热的！他还特意嘱咐患者：极易戒恼怒——千万别生气，生气对病一点好处没有，小心谨慎为要，因为这种情况比较复杂。

处方拆解：湿跟热像油和面，先祛湿，清热只放一点点

寒热真假混在一起，怎么治？吴鞠通出的方子，基本上全是祛湿的，热性药不怎么调。

💬 罗大伦解说：古代人形容湿气和热邪的关系，就像油和面——混在一起，分不清，也很难去掉。怎么去？湿是有形的，热、寒是无形的——把湿气一去掉，它那个载体没有了，热自己就散了。所以治湿热，清热的、祛湿的一起来，先把湿热分开，就不黏腻纠结、就好治了。

这方子，你上来一看，其实心里就有数了：它比较中性，寒热没有偏得很猛，稍微偏一点点温。先去看湿气：

• 姜半夏——化痰祛湿，降胃气，治那点想呕的感觉，把胸中的气打开；
• 飞滑石——清热利湿，把湿热从小便倒出去；
• 生薏仁——泻脾经的湿气；
• 杏仁泥——开肺气，肺气一通，全身水湿就散了；
• 白蔻仁——打开中焦脾胃之气；
• 加上旋覆花（降气、利水）、广郁金（理气）、茯苓皮（去水湿）、白蔻皮（振奋脾胃之气）、白通草（利水湿、清热）。

💬 罗大伦解说：大家看出来了吗？这就是三仁汤的思路——杏仁开上焦，白蔻仁开中焦，生薏仁开下焦，三焦分开治。吴鞠通是讲三焦辨证的。整个方子，先不管寒热，先把湿气去掉。水五杯煎取两杯，药渣再煮一杯，分三次服。

治疗波折（一）：9 月 18 日，热显出来了！舌苔白竟然是假象

16 日开的方，18 日复诊：脉跳得厉害，脉速甚，想喝凉东西——湿气去掉一些，热就显出来了。

💬 罗大伦解说：为什么之前舌苔是白的？湿气重的时候，热被潜藏在底下；有时候湿气太多，把热给笼罩上去了，你看着一片白，好像受寒了——其实不是！这时候要从各个缝隙看：看舌头的下边、侧面，是不是红的。往往很红——热被厚舌苔罩在下边了。再综合看看：身上是不是特别热？脉是不是跳得快？脉速就证明有热。这特别容易出错。

罗大伦讲起自己当年读书时的一次亲身体验：

💬 罗大伦解说：我自己感冒，一看舌头白白的，说受寒了吧？还有点微微汗，桂枝汤吧——喝了没效果。我就纳闷：这舌头这么淡白，桂枝汤怎么不起作用？仔细一看，下边是红的！于是三仁汤下去，立马浑身出一身粘汗，烧就退了，病就好了。这是当年做学生时印象最深的一次误判教训。

于是二诊方：飞滑石、薏仁、茯苓皮、杏仁泥都加量，加了黄芩——清热的力量加上来了。

💬 罗大伦解说：湿热裹在一起的时候，你光加清热药没用——湿气黏在里边，要把主要精力放在祛湿上，加一点点清热药，热一下就散掉。我平时开三仁汤，就配一点点金银花、连翘、黄芩，效果特别好。吴鞠通这方子，就是三仁汤打底加黄芩，配了白通草把湿气从小便泄出去，加上藿香梗、枳实理气，把中焦的水湿卸出去。

治疗波折（二）：9 月 20 日，喝药反而不舒服？久病体虚，不任开泄

20 日复诊：患者说服药后反觉不舒服。

💬 罗大伦解说：一般喝完三仁汤，出一身粘汗，特别轻松。这位为什么不舒服？吴鞠通说：久病体虚，不任开泄之故——他身体太虚了，气一通、水一泄，反而受不了。而且注意：渴者活也，得水则停也——想喝水，可一喝就不想喝了，这还是有湿气的表现。火与湿，不能单顾一边。

所以三诊方，去热的加重了：生石膏六钱、炒知母、黄芩、杏仁泥——清热药上来了，祛湿的药减少很多。煎三杯分三次服。22 日复诊，前方去白蔻仁，加藿香梗、知母，加飞滑石、白通草，分四杯服。

💬 罗大伦解说：看到没有，吴鞠通治这个病，一层一层地来：先祛湿，清热一点点加；湿气去得差不多了，才放胆上生石膏给你清热。为什么不能一上来就生石膏？容易冰伏！湿和热混在一起，你上来用大量冰凉的药，热不但没清掉，湿气反而增加了——叫冰伏。冰伏住以后，热再也散不掉，越郁越深，缠绵不愈。这是治外感病最讲究的地方。

治疗波折（三）：9 月 27 日，咳嗽牵得两肋疼——悬饮！

27 日复诊：隐伏之邪上逆，心火不得下通于肾，反而上炎到喉咙——喉咙特别干。这时候，病其实已经不大了，就是还有点湿气。而新添的麻烦是：一咳嗽，牵扯两肋疼。

💬 罗大伦解说：咳嗽时间久了，有时候大家发现没有：一咳嗽，两肋牵扯着疼，两侧都疼——这叫悬饮，里边有湿气。现在说什么？肋间神经痛！有的人咳得严重，每咳一下，肋骨里抽着疼，很痛苦。这时候怎么办？加理气的药：姜半夏、杏仁、枳实、茯苓、藿香梗、旋覆花——旋覆花是把气往下降的（诸花皆升，惟旋覆花独降），把湿气往下带；再加陈皮、苏子霜，一边去湿一边理气。

收尾：小便一通，气机一理，八帖药彻底好了

10 月初二日，小便不通——前方加飞滑石、生薏仁、白通草，前后共服八帖。10 月初六日，小便已通，前方去掉滑石、通草、生薏仁，再服数帖——痊愈！就剩点咳嗽的后遗症（一咳嗽两肋疼），理气之后，服数帖也彻底好了。

💬 罗大伦解说：大家看，吴鞠通看病，一茬一茬、一次一次这么看下来——治外感病就是这么看的。过去不是患者去诊所，是医生去患者家，隔两天一去，古代就这么看病。

罗大伦按语：湿热病，记住这三条就够了

这个病例给我们什么启发？治暑热伏暑，祛湿气的思路是第一位的：

💬 罗大伦解说：第一，看到舌苔白厚，先别急着说受寒——看看舌头下边、边上是不是红的，脉是不是跳得快，眼睛鼻子是不是冒火。湿气太重把热罩在里边了，热反应不出来，舌苔就白；热反应出来，舌苔就黄了。第二，三仁汤——这可是吴鞠通创立的方子，中医院校《方剂学》教材里的重要方剂，治湿热立竿见影，一般用上以后，湿气一去、热一去，人立马退烧就好。第三，顺序：先去湿气，湿气去得差不多了再清热，一清就掉——千万别一上来就冰伏。还有一句总结：寒湿用藿香正气，湿热用三仁汤，一寒一热两个方子掌握住，跟湿气有关的病症就好处理了。

根据罗大伦博士解说吴鞠通医案整理，医案出自《吴鞠通医案》（伏暑门）。